經皮腎鏡鈥激光碎石術的麻醉管理及安全性分析

蔡勝明 劉 進 胡慶波 陳 磊

安徽淮南朝陽醫院麻醉科，安徽淮南 232007

經皮腎鏡下鈥激光碎石術是泌尿外科治療腎結石的一種新的、有效的微創手術方式，由于結石取凈率高、創傷小、恢復快、手術時間短等優點[1]，已取代傳統的開放手術。 為了更好地配合手術實施，為比較腰硬聯合麻醉、氣管插管全麻兩種麻醉方法用于經皮腎鏡鈥激光碎石術的麻醉管理及安全性，2010年3月—2012年8月間，該院選擇經皮腎鏡下鈥激光碎石30 例，將兩種不同的麻醉方法應用于此類手術中比較各自的優劣，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腎結石患者30 例，男18 例，女12 例，年齡38～66 歲，體重55～82 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級， 無心、 肺等重要臟器功能障礙，隨機分為兩組，腰硬聯合麻醉組（CSEA）和氣管插管全麻組(GA),每組15 例。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前30 min 常規肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后建立上肢靜脈通路，監測血壓（BP）、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、脈搏（P）、血氧飽和度（SPO2）、CSEA 組：采用兩點法，選T11～12椎間隙行硬膜外穿刺向頭端置管3～5 cm， 選L2-4穿刺針內針行腰麻[2]，硬膜外腔用藥為0.75%的羅哌卡因12～15 mL；腰麻用藥為1%羅哌卡因1.3～1.6 mL，用腦脊液稀釋1 倍。 麻醉平面在體位變動前控制在T6 以下[3]。GA 組：麻醉誘導為：依次靜脈注射咪達唑侖0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg,依托咪酯0.1～0.3 mg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14 bpm，吸呼比(I∶E)1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg。 麻醉維持為：微量泵靜脈注射丙泊酚3～5 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.15 ug/(kg·min), 間斷吸入1.0%～2.0%七氟烷， 靜脈間斷注射羅庫溴銨0.3～0.4 mg/kg/40 min。 兩組患者術中血壓若下降>20%基礎血壓，靜脈注射麻黃素糾正。

1.3 監測指標

術中連續監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SP02）、脈搏（P）、氣道壓（Ppeak）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0 統計學軟件處理，所有計量數據均以均數±標準差（±s）表示，麻醉后各時段數值與麻醉前均采用t 檢驗。

2 結果

CSEA 組患者在取截石位時血壓已下降，在俯臥位后血壓下降更顯著，與麻醉前比較差異有統計學意義（P<0.05），8 例患者需靜脈注射麻黃素糾正， 在俯臥位后有6 例患者出現血氧飽和度下降，經面罩加大吸氧濃度后好轉，2 例患者出現不適、躁動，給予少量鎮靜鎮痛藥后糾正，GA 組患者術中血壓、心率較平穩，均未使用升壓藥， 脈搏血氧飽和度正常。 兩組患者麻醉前后血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化情況見表1。

表1 麻醉前后兩組患者S BP、DBP、HR、S PO2 的變化

3 討論

經皮腎鏡鈥激光碎石術是治療腎結石的一種有效的微創技術，手術刺激不大，麻醉無需太深，但手術牽涉到的神經較廣，包括胸神經、腰神經、骶神經、迷走神經等[4]。 根據腎區、輸尿管上段的神經支配，腎交感神經來自T10～12脊神經，腎上腺的交感神經來自T5～L1脊神經， 兩者的副交感神經均來自迷走神經的分支，輸尿管上段的神經支配與腎區相同， 迷走神經分布于輸尿管上中段，下段由骶神經的副交感神經支配。 膀胱的交感神經來自T12～L1～2脊神經，副交感神經來自S2～4脊神經。尿道的神經支配主要來自腰骶神經叢[1-3]。

經皮腎鏡鈥激光碎石術， 麻醉方法可選擇全麻或椎管內麻醉，兩種麻醉方法各有優缺點。 兩點法腰硬聯合麻醉能完全阻滯骶神經、腰神經、部分胸神經，能滿足手術要求，但麻醉阻滯平面要求廣， 須達到T5～S4， 這樣廣泛的神經阻滯引起大量的血管擴張，導致血容量相對不足，回心血量減少，血壓下降，特別是俯臥位后腔靜脈處于最高位置，靜脈血回流更困難，心排血量明顯降低，進一步影響心血管功能，須及時快速補充晶體液和膠體液，必要時應用縮血管藥物維持循環功能的穩定[5]。 另外，廣泛的神經阻滯導致呼吸輔助肌抑制，以及俯臥位對呼吸功能的影響，術中出現氧飽和度下降， 須給予面罩吸氧提高氧濃度改善呼吸功能。 部分患者因長時間俯臥體位和手術的影響常出現不適和躁動，需給予一定的鎮靜維持，亦加重對呼吸循環功能的抑制[6]。 在CSEA 組15 例患者中有多例在改變為俯臥位后和/或給予鎮靜鎮痛藥時出現明顯的血壓下降和呼吸抑制，經對癥處理后好轉，均順利完成手術。 氣管插管全身麻醉首先能保持俯臥位下患者呼吸道通暢和術中充分的氧供，第二能提供完善的鎮痛、鎮靜和肌松，抑制各種不良反射，為術者創造良好的手術條件，維持適宜的麻醉深度，在大幅度變換體位后能保持循環和呼吸功能穩定，為手術提供了安全保障，亦消除了患者對手術過程的恐懼記憶，該組15 例手術麻醉過程中血壓、心率、氧飽和度平穩，均未使用血管活性藥，術后患者無不適主訴。

綜上，兩種麻醉方法都能應用于經皮腎鏡鈥激光碎石術，兩點法腰硬聯合麻醉，阻滯平面廣不易控制，術中血壓、心率波動較大，特別是長時間俯臥位對呼吸循環功能影響更明顯，患者常有不適主訴；氣管插管全身麻醉能保證良好的麻醉效果，消除各種不良刺激，在多次體位較大變換后能保持血流動力學較平穩，保持呼吸道通暢，保證有效的氧供，患者安全舒適，也有利于各種緊急情況的搶救[7]，更適合于經皮腎鏡鈥激光碎石術的麻醉。

[1] 譚宗池，李峰，廖志武.兩點法腰硬聯合麻醉用于微創經皮腎鏡碎石術[J].微創醫學，2007，2（2）：118-119.

[2] 李國才，李向宇，麥少瓊.椎管內麻醉用于經皮腎鏡碎石術的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2004，20（3）：173.

[3] 張美蘭，冉蓉，印春銘.不同麻醉方法用于經皮腎鏡碎石取石術的麻醉效果及安全性分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2006，8（3）:10-11.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2003.

[5] 蔣玲，朱學芳，趙瑩.環節質量控制在硬膜外麻醉下經皮腎鏡鈥激光碎石術中的應用[J].臨床醫學，2010，30（11）：68-69.

[6] 羅遠國，李洪，曾軍，等.經皮腎鏡鈥激光碎石取石術中不良反應的分析及麻醉管理[J].重慶醫學，2008，37（17）：1911-1915.

[7] 程靜林，夏莉，顏莉麗.經皮腎鏡碎石取石術的麻醉處理[J].中國實用醫刊，2010，37（10）：52-53.