辨證施治在48例原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)用觀察

趙愛(ài)萍 ，林滿遍 ，丘余良

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建省中西醫(yī)結(jié)合腎病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350004；3.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350003）

原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及水腫。免疫調(diào)節(jié)治療為本病目前最主要的治療手段，其中以糖皮質(zhì)激素為主。然而長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素的毒副作用主要包括五心煩熱、面色潮紅、顯著庫(kù)欣體態(tài)、類固醇性糖尿病、各種感染、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、反應(yīng)性精神病等。本文擬以整體觀念為指導(dǎo)，采取中醫(yī)辨證結(jié)合西藥治療原發(fā)性腎病綜合征，可改善激素產(chǎn)生的部分毒副作用，并減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 143例腎病綜合征患者均為2010年—2013年福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院及福州市中醫(yī)院住院及門診病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組52例、辨證組48例、腎炎康復(fù)片組43例。其中常規(guī)組男28例，女24例；年齡20～61歲，平均（39.7±9.6）歲；病程 1～12 個(gè)月，平均（7.28±2.8）月。辨證組男26例，女22例；年齡23～63歲，平均（41.7±5.3）歲；病程 1～12 個(gè)月，平均（7.64±3.7）月。腎炎康復(fù)片組男23例，女20例；年齡19～60歲，平均（45.2±7.3）歲；病程 1～12 個(gè)月，平均（8.04±1.36）月。3組在性別、年齡、病程上比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王海燕等［1］擬定的標(biāo)準(zhǔn)：① 大量蛋白尿（＞3.5 g／24 h）；② 低蛋白血癥（白蛋白＜30 g／L）；③ 水腫；④ 高脂血癥。其中①、②為必備，同時(shí)必須排除繼發(fā)性因素，如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、遺傳性腎炎、淀粉樣變性、惡性腫瘤等所致者。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［2］，將腎病綜合征分為風(fēng)濕證、氣（陽(yáng)）虛證、陰虛證、氣陰兩虛證、血瘀證、濕熱證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合腎病綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合腎病綜合征中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡16～65歲。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 繼發(fā)性腎病綜合征：包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、遺傳性腎炎、腎淀粉樣變性以及感染、腫瘤、藥物等引起的繼發(fā)性腎病綜合征。② 血清肌酐（Scr）≥176 μmol／L但診斷為慢性腎衰竭患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)組 ① 休息、飲食治療（凡有嚴(yán)重水腫及高血壓者，應(yīng)嚴(yán)格控制水和鹽的攝入量，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低脂肪攝入）。②對(duì)癥治療，即利尿消腫等；③抗血小板聚集及改善循環(huán)；④ 免疫調(diào)節(jié)治療（以激素為主）；⑤預(yù)防消化道出血。

2.1.2 辨證組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證給予中藥湯劑治療，每日1劑，加入1 000 mL水，浸泡20 min，先武火煮開(kāi)，后文火煮取300 mL，分早晚各1次服用，12周為1個(gè)療程。治療方藥參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［2］中推薦的治療方藥：風(fēng)濕證可選越婢加術(shù)湯加減，基本藥物組成：麻黃 9 g，白術(shù) 12 g，澤瀉 9 g，茯苓 9 g，生石膏 9 g，生姜皮6 g。氣虛證可選四君子湯、腎氣丸；陽(yáng)虛證可選實(shí)脾飲、真武湯，基本藥物組成：白術(shù)12 g，茯苓9 g，生姜6 g，大腹皮10 g，白芍 9 g，附子 3 g，木香 6 g，厚樸9 g，黨參 15 g，甘草3 g，桂枝6 g；陰虛證可選六味地黃丸，基本藥物組成：熟地黃12 g，茯苓12 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 9 g；氣陰兩虛證可選六味地黃丸合玉屏風(fēng)散，基本藥物組成：熟地黃 12 g，茯苓 12 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，牡丹皮10 g，澤瀉 9 g，防風(fēng) 9 g，白術(shù) 9 g，黃芪 20 g；血瘀證可選桃紅四物湯，基本藥物組成：桃仁9 g，紅花9 g，當(dāng)歸 12 g，赤芍 9g，川芎 12 g，熟地黃 12 g；濕熱證可選四妙丸、疏鑿飲子，基本藥物組成：蒼術(shù)9 g，黃柏 9 g，牛膝 15 g，薏苡仁 12 g，澤瀉 9 g，茯苓皮 6 g，大腹 9 g，生姜 6 g，羌活 9 g。

2.1.3 腎炎康復(fù)片組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加用腎炎康復(fù)片（天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：0.48克×45片／瓶），每次5片，1 d 3次。

3組均以12周為1個(gè)療程，均治療4個(gè)療程。

2.2 觀測(cè)項(xiàng)目 記錄患者癥狀改善情況及激素的毒副作用，統(tǒng)計(jì)治療6個(gè)月及1 a后原發(fā)性腎病綜合征復(fù)發(fā)率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

表1 3組激素毒副作用發(fā)生率比較（%）

表2 3組治療6個(gè)月、1 a后原發(fā)性腎病綜合征復(fù)發(fā)率比較（%）

4 討 論

原發(fā)性腎病綜合征是由多種病因引起的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥以及水腫等為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，如長(zhǎng)期大量尿蛋白得不到及時(shí)控制，可進(jìn)展為終末期腎功能衰竭，其治療效果可受病理類型、糖皮質(zhì)激素和受體水平、患者高凝狀態(tài)及感染等多種因素影響。西醫(yī)治療目前公認(rèn)的治療是使用激素和細(xì)胞毒藥物，以激素為主的免疫抑制劑可使一部分患者癥狀及臨床指標(biāo)改善，但其病情復(fù)發(fā)率高，對(duì)腎功能遠(yuǎn)期療效并不確切，且該類藥物存在較多的毒副作用，如五心煩熱、面色潮紅、顯著庫(kù)欣體態(tài)、類固醇性糖尿病、各種感染、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、反應(yīng)性精神病等。如何減輕激素的毒副作用，減少疾病復(fù)發(fā)率具有重要的意義。

腎病綜合征屬于中醫(yī)“水腫”病之“腎水”范疇。腎病綜合征病因復(fù)雜，病理多變，病邪纏綿，難以祛除。但概而言之不外虛、濕、瘀三類。虛主要是指脾腎虧虛。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微、運(yùn)化水濕及統(tǒng)攝血液。脾虛可致氣血化源不足，濕濁儲(chǔ)留而見(jiàn)水腫、低蛋白血癥、血尿等。腎為先天之本，主水司開(kāi)合。腎虛則氣不化水亦發(fā)為水腫；腎失封藏，蛋白精微漏泄則形成蛋白尿。因此脾腎虧虛乃本病病機(jī)關(guān)鍵。濕是腎病綜合征最多見(jiàn)的標(biāo)實(shí)兼證之一。至于形成本病多兼濕熱的原因：其一因廣泛使用激素和免疫抑制劑所致；其二因脾腎虧虛，水濕內(nèi)生，郁久化熱，而成濕熱；其三飲食不節(jié)或外感濕邪。濕熱或濕濁既成之后，傷津耗氣，使脾腎更虛，病變遷延不愈。瘀即瘀血，其致瘀途徑主要有四：其一乃濕濁或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)，郁而致瘀；其二因虛致瘀，氣虛不足以行血?jiǎng)t瘀；其三為脾腎虧虛，久病入絡(luò)，血脈瘀阻；其四因長(zhǎng)期大量地應(yīng)用激素和免疫抑制劑。故腎病綜合征患者普遍存在血液高凝高黏狀態(tài)。

本研究提示：辨證組激素毒副作用中，五心煩熱、顯著庫(kù)欣體態(tài)、感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組及腎炎康復(fù)片組，糖尿病的發(fā)生率也低于常規(guī)組，表明采用中醫(yī)辨證結(jié)合西藥優(yōu)化治療原發(fā)性腎病綜合征，可緩解激素部分毒副作用。現(xiàn)代研究認(rèn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）與中醫(yī)學(xué)的“腎”有密切聯(lián)系，激素產(chǎn)生毒副作用的機(jī)理主要是外源性藥物反饋抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，以致HPA軸系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致毒副作用的產(chǎn)生［3］。溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥與激素同用，能維持激素促進(jìn)心、肝、肺等重要臟器的蛋白質(zhì)合成作用，但在一定程度上減弱外源性激素對(duì)淋巴組織及腎上腺的抑制作用。滋陰瀉火藥與激素同用，有拮抗激素對(duì)心、肝、肺對(duì)蛋白質(zhì)的合成作用，但是加強(qiáng)了激素對(duì)淋巴組織的抑制作用，對(duì)腎上腺卻有一定保護(hù)作用，免于腺體的萎縮［4］。也有人［5］認(rèn)為，中藥不僅能調(diào)整下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)功能，還能調(diào)整細(xì)胞和體液免疫和促進(jìn)抗體形成，起到預(yù)防感染的作用。

毛曉玲［6］報(bào)道原發(fā)性腎病綜合征患者口服強(qiáng)的松后，緩解期的長(zhǎng)短、復(fù)發(fā)與否和其腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)有密切關(guān)系。腎上腺皮質(zhì)功能明顯受抑制而血皮質(zhì)醇水平低于正常者，緩解期短而易復(fù)發(fā)；功能正常者，緩解期長(zhǎng)且不易復(fù)發(fā)。已有實(shí)驗(yàn)證明溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥有保護(hù)動(dòng)物腎上腺皮質(zhì)受外源性激素抑制作用而萎縮的作用［7］，且滋補(bǔ)腎陰中藥對(duì)原發(fā)性腎病綜合征治療時(shí)的激素撤退導(dǎo)致腎陰虛證有防治效果，在一定程度上減輕原發(fā)性腎病綜合征患者對(duì)激素的依賴，減少其復(fù)發(fā)［8］。本研究提示辨證組患者6個(gè)月復(fù)發(fā)率雖低于其他2組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1 a復(fù)發(fā)率明顯低于其他2組，表明采用中醫(yī)辨證結(jié)合西藥優(yōu)化治療原發(fā)性腎病綜合征，可減少患者的復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)果表明：將中西醫(yī)的治療方法有機(jī)地結(jié)合在一起，既能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地減少?gòu)?fù)發(fā)，又能減輕激素帶來(lái)的毒副作用，但中西醫(yī)結(jié)合治療中以中醫(yī)辨證結(jié)合西藥治療效果顯著，一成不變的中成藥結(jié)合西藥治療療效欠佳，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。

［1］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：940.

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