冠心病合并糖尿病患者應(yīng)用羅格列酮對心血管事件發(fā)生的影響

蘇 華 謝睿彬

廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西賀州 542800

近年來隨著我國人口的生活方式及生活條件的改變，我國的代謝綜合征患者逐漸增多，其中冠心病合并糖尿病的發(fā)病率也顯著增加[1]。臨床上常應(yīng)用羅格列酮以提高機(jī)體胰島素的敏感性，進(jìn)而控制血糖，使血糖值達(dá)標(biāo)。但是近年來國外的臨床試驗(yàn)反映羅格列酮能顯著提高主要心血管事件（MACE）的發(fā)生率，這引起臨床對于羅格列酮的心血管安全性問題產(chǎn)生爭議[2]。因此本研究通過分析本院冠心病合并糖尿病患者的臨床資料，了解我國人群應(yīng)用羅格列酮的心血管安全性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月本科住院106例冠心病合并糖尿病患者為研究對象，對其進(jìn)行回顧性分析，其中，男57例，女 49例，平均年齡（58.4±7.2）歲。 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù) AHA/ACC的 CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依據(jù) ADA推薦的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）接受同時(shí)進(jìn)行的冠心病與2型糖尿病藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在充血性心力衰竭，心功能分級（NYHA分級）在3級及以上；（2）同時(shí)合并心臟瓣膜疾病或急性心內(nèi)膜炎；（3）合并有慢性心房顫動(dòng)；（4）合并有嚴(yán)重的肝、腦、腎、肺等臟器功能不全。

1.2 分組

所有患者依據(jù)治療方案的差異分為兩組：（1）對照組52例，其中，男 29 例，女 23 例，平均年齡（55.8±7.0）歲；（2）研究組 54 例，其中，男 28 例，女 26 例，平均年齡（60.2±6.5）歲。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、其他內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 治療方案

所有患者均按照冠心病及2型糖尿病的診治指南予以一系列的治療措施，主要為：抗血小板、控制血糖、降壓、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌活性，如交感神經(jīng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)等。研究組患者在上述的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用羅格列酮口服，劑量為4 mg/d，bid。

1.4 隨訪指標(biāo)觀察

出院后囑患者均門診隨訪，隨訪時(shí)間為1年，記錄并比較兩組患者的心血管事件（MACE）發(fā)生率，包括缺血性心血管事件與充血性心力衰竭。其中缺血性心血管事件指標(biāo)為：接受血運(yùn)重建術(shù) （revascularization and remodeling operation，RRO）、心肌梗死、腦卒中以及心源性猝死。對所有的患者進(jìn)行心功能分級，分級依據(jù)應(yīng)用NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)，記錄NYHA分級3級及以上的例數(shù)。對每位NYHA分級3級及以上的患者進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查，測算每搏輸出量（SV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等參數(shù)，每個(gè)參數(shù)均測量5個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算各自的平均數(shù)。其中左室收縮功能指標(biāo)為LVEF和SV，而左室舒張功能指標(biāo)為LVEDd。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組缺血性心血管事件的比較

與對照組相比，研究組的缺血性心血管事件指標(biāo)，如RRO、心肌梗死、腦卒中以及心源性猝死的發(fā)生率均較高，分 別 為 ：15.38% （8/52） vs 16.67% （9/54） （P=0.108）、21.15%（11/52） vs 22.22%（12/54）（P=0.089）、19.23%（10/52） vs 20.37%（11/54）（P=0.097）、3.85%（2/52） vs 5.56%（3/54）（P=0.052）（表 1）。

表1 兩組缺血性心血管事件的比較（%）

2.2 兩組充血性心力衰竭的比較

與對照組相比，研究組的LVEF與SV較小，而LVEDd則較高，分別為：（69.7±9.5）%vs （58.9±7.4）%（P=0.024）、（57.8±6.3） vs （48.5±7.1）（P=0.027）、（54.2±4.9） vs （64.9±5.8）（P=0.032）（表 2）。 與對照組相比，研究組的 NYHA 分級3級及以上患者例數(shù)明顯較高，為：21.15%（11/52）vs 35.18%（19/54）（P=0.020）。

3 討論

根據(jù)臨床流行病調(diào)查顯示，我國冠心病合并2型糖尿病患者的發(fā)病率在逐年增加，其導(dǎo)致的嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥已引起臨床乃至社會(huì)的關(guān)注[3]。目前臨床已公認(rèn)糖耐量異常是冠心病患者病情發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在國內(nèi)外的冠心病診治指南中都要求嚴(yán)格規(guī)范化地控制血糖，使血糖降到目標(biāo)值，并且大量的臨床證據(jù)也顯示嚴(yán)格控制血糖能顯著降低冠心病患者的MACE發(fā)生率，改善預(yù)后[4]。

表2 兩組充血性心力衰竭指標(biāo)的對比（±s）

表2 兩組充血性心力衰竭指標(biāo)的對比（±s）

觀察指標(biāo) 對照組（n=52） 研究組（n=54）t值 P值LVEF（%）SV（ml）LVEDd（mm）69.7±9.5 57.8±6.3 54.2±4.9 58.9±7.4 48.5±7.1 64.9±5.8 2.658 2.469 2.398 0.024 0.027 0.032

目前降糖藥物治療有多種，其中噻唑烷二酮類藥物具有上調(diào)機(jī)體對胰島素的敏感性的藥理學(xué)特點(diǎn)，因而在臨床廣泛應(yīng)用，其中羅格列酮是代表藥物之一[5]。但是近年來對于羅格列酮的心血管安全性問題存在著較大的爭議，有國外研究顯示糖尿病患者長期應(yīng)用羅格列酮后，其MACE的發(fā)生率并無增加，但是有薈萃分析卻證實(shí)其會(huì)增加MACE的發(fā)生率[6]。因此對于我國冠心病合并糖尿病人群應(yīng)用羅格列酮的安全性問題尚沒有充分報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示冠心病合并糖尿病患者在應(yīng)用羅格列酮后，隨訪1年，RRO、心肌梗死、腦卒中以及心源性猝死等缺血性MACE的發(fā)生率呈上升趨勢，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而充血性心力衰竭則顯著增加。進(jìn)一步研究顯示，反映心臟收縮功能的指標(biāo)，如LVEF與SV顯著較低，而反映舒張功能的指標(biāo)LVEDd則較高，這表明羅格列酮會(huì)降低患者的心臟功能，誘導(dǎo)心力衰竭發(fā)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為冠心病合并糖尿病患者應(yīng)用羅格列酮治療對缺血性MACE無明顯影響，但能增加充血性MACE風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究的標(biāo)本數(shù)較小且隨訪時(shí)間較短，因此尚需要多中心大樣本長時(shí)間的臨床研究來驗(yàn)證。

[1]王夢然，李敏.羅格列酮相關(guān)心血管事件概述[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（1）：31-34.

[2]Leal I，Romio SA，Schuemie M，et al.Prescribing pattern of glucose lowering drugs in the United Kingdom in the last decade：a focus on the effects of safety warnings about rosiglitazone[J].Br JClin Pharmacol，2013，75（3）：861-868.

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