舍曲林聯(lián)合行為療法治療強(qiáng)迫癥的隨機(jī)對(duì)照研究

陳 宇 程媛媛 陳 勇

重慶市精神病院 重慶市心理危機(jī)干預(yù)中心，重慶 400038

強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，以有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與有意識(shí)的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特征，患者明知強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)存在毫無(wú)意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。患者認(rèn)識(shí)到這些觀念和儀式是毫無(wú)意義的，不合理的，以致引起顯著的焦慮或痛苦煩惱。強(qiáng)迫癥多發(fā)病于青春期，發(fā)病的平均年齡在20歲左右，男性的發(fā)病高峰年齡是青春期，而女性發(fā)病高峰年齡為20～24歲，男女患病率近似。由于約60%的強(qiáng)迫癥患者羞于把癥狀告訴給醫(yī)生，致使強(qiáng)迫癥患者就診年齡平均超過(guò)發(fā)病年齡10年。在精神科臨床上較為常見(jiàn)，目前對(duì)強(qiáng)迫癥的治療常以藥物治療為主，有研究顯示，藥物合并行為治療效果更好[1]。目前強(qiáng)迫癥的一線(xiàn)治療方案是5-HT回收抑制劑藥物治療配和行為治療，為進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床作用，本文筆者進(jìn)行了深入研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為本院2008年12月～2011年12月在本院住院及門(mén)診隨訪(fǎng)符合CCMD-3強(qiáng)迫性神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。隨機(jī)分為兩組，綜合治療組19例，男性10例，女性9例，平均年齡為（32.12±12.11）歲，病程 3 個(gè)月～11 年，平均（5.11±3.14）年。單一用藥組18例，男性10例，女性8例，平均年齡（29.34±13.32）歲，病程 5 個(gè)月～12 年，平均（5.27±3.58）年，所有患者均用舍曲林治療，兩組性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

綜合治療組給予舍曲林100～200 mg/d，平均劑量（139.00±25.76）mg/d，單一用藥組舍曲林 150～300 mg/d，平均劑量（136.00±31.34）mg/d。兩組舍曲林用藥劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 綜合治療組行為治療方法：患者強(qiáng)迫思維出現(xiàn)時(shí)，行為還未發(fā)生，囑患者慢跑5～10 min至汗出，雨天室內(nèi)往返跑，以此轉(zhuǎn)移患者注意力，從而阻斷強(qiáng)迫行為發(fā)生。強(qiáng)迫行為出現(xiàn)后阻斷其正反饋，予以厭惡療法中的橡圈厭惡療法，利用拉彈預(yù)先套在患者手腕上的一根橡圈，以作為非條件性的厭惡刺激，用以抑制患者己發(fā)生的強(qiáng)迫行為，操作時(shí)要求拉彈必須稍用力，以引起腕部有疼痛感，拉彈時(shí)必須集中注意力計(jì)算拉彈次數(shù)，直到病態(tài)現(xiàn)象消失為止。拉彈如果在300次以上，病態(tài)現(xiàn)象仍不消失，必須考慮拉彈方面是否有問(wèn)題，如方法正確無(wú)誤，可能此法對(duì)這一患者無(wú)效。療程為12周。

治療后采用耶魯-布朗量表評(píng)定療效，以耶魯-布朗量表減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，＜25%為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

治療12周后，綜合治療組的臨床療效顯著優(yōu)于單一用藥組，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.87，P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組治療效果的比較（n）

2.2 耶魯布朗量表評(píng)分

治療12周后，綜合治療組和單一用藥組的耶魯-布朗量表評(píng)分均顯著低于治療前，且綜合治療組顯著低于單一用藥組（P ＜ 0.01）（表 2）。

表2 兩組治療前后耶魯-布朗量表評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后耶魯-布朗量表評(píng)分的比較（分，±s）

時(shí)間 單一用藥組（n＝18）綜合治療組（n＝19）t值 P值入組時(shí)治療12周后25.94±3.40 15.09±3.12 26.13±3.51 11.23±2.76 0.16 3.88＞0.05＜0.01

3 討論

強(qiáng)迫癥是一種常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙，終身患病率為1%～3%[2]。傳統(tǒng)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為焦慮會(huì)伴隨強(qiáng)迫思維產(chǎn)生，而強(qiáng)迫行為能夠緩解焦慮，具有負(fù)強(qiáng)化作用，從而引發(fā)惡性循環(huán)[3]。當(dāng)前研究認(rèn)為強(qiáng)迫癥與個(gè)體的抑制功能缺陷關(guān)系密切，抑制功能缺陷使得強(qiáng)迫癥患者難以對(duì)行為進(jìn)行自上而下的控制，無(wú)法抑制自發(fā)產(chǎn)生的習(xí)慣性行為，從而產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀[4]。抑制功能主要與眶回前額葉、額下回等腦區(qū)有關(guān)[5]，而大量研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者眶回前額葉的功能存在異常[6]，眶回前額葉的灰質(zhì)容量也少于正常人[7]，支持了強(qiáng)迫癥與抑制功能缺陷的關(guān)聯(lián)。抑郁癥患者大腦額葉不僅容積減少、代謝障礙明顯，而且該部位的異常與患者的自殺、激越等行為密切相關(guān)；大腦額葉5-HT系統(tǒng)明顯異常，具體表現(xiàn)為5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少及5-HT1A的受體的增加[8]。

強(qiáng)迫思維常支配強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫行為又正反饋強(qiáng)迫思維，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。強(qiáng)迫癥藥物治療及森田療法輕作業(yè)期、厭惡療法應(yīng)相輔相成。目前藥物作用是從改善腦內(nèi)5-HT不足、DA升高、谷氨酸升高和σ受體功能不足著手，通過(guò)舍曲林類(lèi)5-羥色胺再攝取抑制劑藥物治療，神經(jīng)遞質(zhì)分布能夠在一定程度上趨于正常，但同時(shí)惡性循環(huán)通路并未消失，雖然強(qiáng)迫癥患者可以通過(guò)藥物調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)趨于合理的分布，但是強(qiáng)迫的思維定式支配強(qiáng)迫的行為，強(qiáng)迫的行為又正反饋強(qiáng)迫的思維，這條通路未完全有效地阻斷[9]，患者病情也只能控制一時(shí)，不久也會(huì)復(fù)發(fā)，這也是強(qiáng)迫癥患者復(fù)發(fā)率高的原因之一。因此打斷該循環(huán)的方法之一為支配通路，其二為正反饋通路，在阻斷支配通路時(shí)，聯(lián)合行為療法，目的就是阻斷其行為發(fā)生。如患者強(qiáng)迫洗手問(wèn)題，患者思維沖動(dòng)發(fā)出，醫(yī)生及時(shí)干預(yù)，不讓洗手發(fā)生，根據(jù)森田療法理論中的輕作業(yè)期內(nèi)容讓其慢跑，轉(zhuǎn)移其注意力；在阻斷正反饋通路時(shí)，目的就是阻斷其思維，讓其對(duì)其做的事后悔，受到懲罰，根據(jù)厭惡療法理論中的橡圈厭惡療法讓體表皮膚產(chǎn)生痛感，負(fù)反饋形成，打斷原有循環(huán)模式，患者思維模式才會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變。

本研究提示，舍曲林合并行為治療的綜合治療方法對(duì)強(qiáng)迫癥效果較好，惡性循環(huán)被打破，負(fù)反饋形成，患者強(qiáng)迫思維定式轉(zhuǎn)變，較單一的藥物治療效果更佳，當(dāng)然這種治療模式還有待進(jìn)一步驗(yàn)證及進(jìn)一步加強(qiáng)，現(xiàn)在治療強(qiáng)迫癥方法較多，如何科學(xué)系統(tǒng)地將治療強(qiáng)迫癥的方法合理有機(jī)結(jié)合還需要臨床深入研究[10]。

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