兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并變應性鼻炎的臨床分析

包亞軍，周雯娟，武穎異，耿麗麗

（解放軍第359醫(yī)院耳鼻咽喉科，鎮(zhèn)江 212001）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞為特點的睡眠呼吸疾病，通常因腺樣體和扁桃體肥大引起。由于自然環(huán)境和兒童飲食結構的影響，近年來兒童變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的發(fā)生日趨增多，AR可以引起和加重兒童OSAHS，是OSAHS的高危因素［1］。為了更進一步探討合并AR的兒童OSAHS的診斷和治療方法，我科對2007年10月～2012年1月診治的116例兒童OSAHS合并AR患兒的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

116例患兒中男69例，女47例；年齡3～12歲，平均（5.6±1.89）歲；病程6個月～7年。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）13.24～31.12kg／m2，平均17.9kg／m2。患兒均有不同程度的鼻塞、噴嚏、水樣涕、打鼾、弊氣、張口呼吸、多動、多汗、白天注意力不集中等癥狀。其中伴有支氣管哮喘21例，分泌性中耳炎12例。

116例患兒中腭扁桃體Ⅰ°11例，Ⅱ°62例，Ⅲ°41例，2例曾已行扁桃體切除術。鼻內(nèi)鏡下觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度［2］，0%～25%為Ⅰ°，26%～50%為Ⅱ°，51%～75%為Ⅲ°，76%～100%為Ⅳ°。本組中Ⅱ°12例，Ⅲ°39例，Ⅳ°65例。鼻腔檢查均見不同程度的鼻黏膜水腫，雙側(cè)下鼻甲肥大，并有少量水性或黏性分泌物。

1.2 診斷

通過病史采集、體征檢查、鼻內(nèi)鏡檢查及多導睡眠監(jiān)測（PSG），根據(jù)兒童 OSAHS診療指南草案［3］（2007，烏魯木齊）確診為OSAHS。本組116例患兒中輕度34例，中度51例，重度31例。通過病史采集、體征檢查、變應原檢測及血清特異性IgE檢測，根據(jù)變應性鼻炎的診斷和治療指南［4］（2009，武夷山）確診為AR。116例患兒中輕度持續(xù)性32例，中重度持續(xù)性65例，輕度間歇性5例，中重度間歇性14例。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療 應用糠酸莫米松鼻噴劑、氯雷他定糖漿或片劑、鼻炎通竅顆粒及鼻腔沖洗等持續(xù)治療4w以上，觀察癥狀和體征改善情況，行睡眠呼吸監(jiān)測。

1.3.2 手術治療 藥物治療后臨床癥狀無明顯改善，PSG監(jiān)測仍然符合OSAHS診斷標準的患兒均在全麻下行手術治療。采用鼻內(nèi)鏡下切吸器或低溫等離子腺樣體切除術，必要時同時切除兩側(cè)或一側(cè)扁桃體。合并分泌性中耳炎的患兒行鼓膜穿刺或鼓膜切開術。術后繼續(xù)給予糠酸莫米松鼻噴劑、氯雷他定糖漿等治療。

1.4 療效評定標準

根據(jù)兒童OSAHS療效判斷標準［3］（2007，烏魯木齊）判斷療效，治愈：AHI＜5次／h，LSaO2＞92%，臨床癥狀消失；顯效：AHI降低≥50%，LSaO2提高50%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：AHI降低≥25%，LSaO2提高≥25%，臨床癥狀減輕；無效：AHI降低，LSaO2提高＜25%，癥狀無明顯減輕或加重。

1.5 統(tǒng)計學處理

將臨床癥狀改善的程度及治療前后PSG結果作為療效評定依據(jù)，采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)性檢驗的指標，進行配對設計的t檢驗，反之進行配對秩和檢驗。

2 結果

116例患兒藥物治療4w以上后，AHI明顯下降，LSaO2明顯升高，其差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.001（見表1）。其中47例癥狀明顯改善，PSG監(jiān)測結果AHI＜5次／h，LSaO2≥92%，OSAHS治愈率為40.5%（見表3）。其余69例仍然有鼻塞、睡眠呼吸暫停和低通氣等癥狀，PSG監(jiān)測結果AHI≥5次／h，LSaO2＜92%，行手術切除腺樣體和／或扁桃體，手術治療前后PSG監(jiān)測結果比較差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.001（見表2）。69例患兒手術治愈率為92.8%（64／69）。116例患兒藥物治療及藥物加手術治療總治愈率為95.7%（見表3）。

表1 116例患兒藥物治療前后PSG監(jiān)測結果

表2 69例患兒手術治療前后PSG監(jiān)測結果

表3 116例患兒藥物及手術治療療效分析［例（%）］

3 討論

兒童OSAHS的發(fā)生率為1%～3%，主要表現(xiàn)為睡眠時張口呼吸、打鼾、憋氣、多汗等，容易造成患兒認知能力下降、生長發(fā)育滯后、顏面發(fā)育畸形等，越來越引起家長和學者的重視。近年來對兒童OSAHS的治療已有共識，手術切除腺樣體和／或扁桃體，消除上氣道阻塞是治療兒童OSAHS的主要方法。

由于自然環(huán)境和兒童飲食結構的影響，兒童AR發(fā)病率日趨增加。兒童OSAHS與AR關系密切，由兒童AR引起或加重的OSAHS發(fā)病率也日趨增加。我們通過對116例患兒臨床資料研究分析，了解兒童OSAHS合并AR的關系，明確藥物治療和手術治療的方法和適應證。

兒童AR是指易感患兒接觸變應原后產(chǎn)生由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要引起鼻塞、流清水樣涕、鼻癢、噴嚏、咳嗽及哮喘等癥狀［5，6］。AR引起睡眠呼吸障礙導致和加重OSAHS主要與以下因素相關：1）AR患兒鼻腔黏膜水腫，鼻甲腫大，分泌物增多導致鼻腔通氣阻力增加，產(chǎn)生和加重鼻道阻塞；2）AR刺激鼻咽、口咽、喉咽部黏膜及淋巴組織，引起包括腺樣體和扁桃體在內(nèi)的咽部淋巴組織增生，加重腺樣體和扁桃體肥大，導致咽腔通氣阻力增加；3）AR引起氣管黏膜水腫和分泌物增多，導致哮喘和上氣道通氣障礙。在診治兒童OSAHS的過程中，要仔細詢問病史，檢查鼻腔和鼻咽部，準確地篩查出合并AR的患兒，對病史體征可疑的患兒，要行變應原檢測或血清特異性IgE檢測，以確診AR。

在明確兒童OSAHS合并AR的診斷后，首先考慮的是AR的規(guī)范性治療，參照AR的診斷和治療指南［4］（2009，武夷山），盡量避免接觸變應原，同時進行包括鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等在內(nèi)的藥物治療和相應的輔助治療，對藥物治療效果不佳和癥狀持久的患者可采用特異性變應原免疫治療。同時特別要強調(diào)預防用藥和維持治療的重要性。

患者經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的AR藥物治療后臨床癥狀都能明顯改善，從而消除和減輕AR對患兒睡眠呼吸的影響，部分能夠達到治愈，避免手術治療。本組116例患兒藥物治療后，OSAHS治愈率為40.5%，總有效率為69.8%，治療前后PSG監(jiān)測結果AHI和LSaO2比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.001。說明AR可以引起和加重OSAHS，對于OSAHS合并AR的患兒必須首先治療AR，AR正規(guī)系統(tǒng)治療后，根據(jù)患者的臨床癥狀和PSG檢查結果才能明確是否需要進一步手術治療，本組40.5%患兒通過藥物治療后避免了手術治療帶來的創(chuàng)傷和痛苦。腺樣體和／或扁桃體肥大影響呼吸但并不一定導致OSAHS，對于OSAHS合并AR的患兒，AR和腺樣體、扁桃體肥大都可以導致和加重OSAHS，單純手術治療并不都能達到滿意療效，為避免盲目采取手術方法，明確手術治療適應證很重要。我們提出兒童OSAHS合并AR的手術適應證是患兒在經(jīng)過AR正規(guī)系統(tǒng)藥物和輔助治療4w以上，仍然存在睡眠呼吸暫停及低通氣等癥狀，PSG監(jiān)測結果AHI≥5次／h，LSaO2＜92%。有此手術適應證才可進一步行腺樣體和／或扁桃體切除術等手術治療，手術后應常規(guī)繼續(xù)予以AR的藥物治療。

AR可以引起和加重兒童OSAHS，積極治療AR，是預防和治療兒童OSAHS重要途徑。對于藥物治療無效的患兒，及時切除肥大的腺樣體和／或扁桃體是治療兒童OSAHS的必要手段。

［1］Modrzynski M，Zawisza E.The influence of birch pollination on the adenoid size in children with intermittent allergic rhinitis［J］.Int J Pediat Otorhinolaryngol，2007，71（7）：1017－1023.

［2］Fronco RA Jr，Rosenfeld RM，Rao M.First place－resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1pt 1）：9－16.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案：烏魯木齊［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83－84.

［4］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會鼻科學組.變應性鼻炎的診斷和治療指南：2009，武夷山［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977－978.

［5］張亞梅，張星.兒童變應性鼻炎的特點及其治療進展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（24）：1147－1152.

［6］謝紹欣.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術治療變應性鼻炎91例臨床分析［J］.成都醫(yī)學院學報，2012，7（1）：133－134.