中藥內(nèi)外合治治療小兒積滯120例療效觀察

許華， 張雪麗， 陳火蓮

積滯是指由于乳食喂養(yǎng)不當，食停中脘，積而不化，氣滯不行所形成的一種胃腸病癥［1］，是小兒臨床常見病證。早期給予消積導滯治療可迅速緩解癥狀并治愈疾病，若日久不愈則發(fā)展為“疳證”，影響小兒生長發(fā)育。本病常有惡心、嘔吐等癥狀，增加口服給藥難度。穴位貼敷為外治法，具有患兒依從性高、易于接受等優(yōu)勢。近年來筆者立足小兒特殊生理病理特點，研制的穴位貼敷2號方，采用中藥內(nèi)服與穴位貼敷相結(jié)合治療小兒積滯療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011－01／2012－12廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科門診積滯患兒240例，乳食內(nèi)積證和脾虛夾積證各120例，采用簡單隨機法分為兩觀察組及兩對照組，每組各60例。起病時間均在1～7d，年齡6個月至7歲。兩組各證型病例間年齡、性別、病程及初始病情，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組各證型患兒一般資料比較（n＝60）

1.2 診斷標準 中醫(yī)疾病診斷及證候標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］和《中醫(yī)兒科學》［1］中積滯診斷及分型標準。

1.3 納入標準 （1）符合積滯診斷標準；（2）年齡6個月至7歲；（3）病程1～7d。

1.4 排除標準 （1）高熱、咯血者；（2）伴中度及以上脫水；（3）痢疾、霍亂等傳染性疾病者；（4）嚴重營養(yǎng)不良合并其他系統(tǒng)嚴重原發(fā)病；（5）操作部位皮膚有皮疹、感染、破損、創(chuàng)傷、出血等；（6）穴位貼敷藥物或敷料過敏者；（7）醫(yī)生判斷依從性不佳者。

1.5 治療方法 （1）所有患兒均口服中藥湯劑，乳食內(nèi)積證以保和丸（《丹溪心法》）為主方加減，脾虛夾積證以健脾丸為主方加減；化熱則加枳實、大黃、連翹等。（2）兩證型之觀察組均加用穴位貼敷。藥物：穴位貼敷2號方（由肉桂、木香、胡黃連等組成）。穴位：中脘、神闕、雙脾俞、雙天樞。操作方法：將備用藥粉以蜜汁調(diào)成膏狀，制成直徑約1.5cm藥餅，相當于生藥量約4g，以醫(yī)用通氣膠貼固定于相應穴位。貼敷時間：6個月至1歲1h，～2歲2h，～5歲2～3h，5歲以上4h。3d為1個療程。

1.6 觀察指標 治療第3、6天臨床療效，納差、脘腹脹滿、大便失調(diào)等主癥消失時間。

1.7 療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］制定。（1）治愈：惡心嘔吐、噯腐酸臭，腹痛腹脹、納差、大便失調(diào)等各臨床癥狀消失，累計分值下降≥95%；（2）顯效：惡心嘔吐、噯腐酸臭、腹痛腹脹、納差明顯好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，累計分值下降≥70%～95%；（3）有效：惡心嘔吐、噯腐酸臭消失，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，及累計分值下降≥30%～70%；（4）無效：惡心嘔吐、噯腐酸臭，腹痛腹脹、納差、大便失調(diào)等癥狀無明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無改善或加重，及累計分值下降不足30%。

1.8 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，計量資料滿足正態(tài)性、方差齊性用方差分析，不符合正態(tài)性、方差齊性用秩和檢驗；計數(shù)等級資料兩組間比較用 Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療3d臨床療效 見表2。

表2 治療第3天各組療效比較［n（%），n＝60］

表2結(jié)果顯示，治療后第3天，兩觀察組療效均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝－2.19，－2.26，P＜0.05）；兩觀察組間療效相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療6d臨床療效 見表3。

表3結(jié)果表明，治療后第6天，兩觀察組痊愈率均達70%以上，優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝－2.40，－2.21，P＜0.05）；兩觀察組間療效相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示中醫(yī)治療小兒積滯具有良好療效，內(nèi)外合治療效更為顯著。

2.3 主癥消失時間 見表4。

表4 乳食內(nèi)積證兩組間主癥消失時間比較（珚±s，n＝60，d）

表4 乳食內(nèi)積證兩組間主癥消失時間比較（珚±s，n＝60，d）

注：與對照組比較，aZ＝－2.03，－2.07，－2.73，P＜0.05。

組別 納差 脘腹脹滿 大便不調(diào)觀察組 3.73±0.95a 2.68±0.73a 4.93±1.61a對照組4.18±1.17 3.08±1.17 5.60±1.48

表5 脾虛夾積證兩組間主癥消失時間比較（珚±s，n＝60，d）

表5 脾虛夾積證兩組間主癥消失時間比較（珚±s，n＝60，d）

注：與對照組比較，aZ＝－2.89，－3.21，－2.48，P＜0.05。

組別 納差 脘腹脹滿 大便不調(diào)觀察組 4.33±1.24a 3.52±1.00a 4.88±1.34a對照組5.03±1.30 4.13±1.07 5.47±1.26

表4、5結(jié)果說明，乳食內(nèi)積證及脾虛夾積證患兒納差、脘腹脹滿、大便不調(diào)等主癥均在2～6d內(nèi)消失，而兩證型觀察組消失時間均比對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

小兒積滯是以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿或痛，噯氣酸腐，甚至吐瀉酸臭乳食，大便酸臭溏薄或秘結(jié)，舌苔厚膩為特征的疾病，屬古文獻之“食積”“積滯”“宿食”“積”等范疇［3］。《素問·痹論》說：“飲食自倍，脾胃乃傷”，明確指出傷于脾胃總因飲食太過。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，生長發(fā)育迅速，營養(yǎng)需求量大，又飲食不知饑飽，最易因飲食不節(jié)而致病。小兒積滯的發(fā)病，內(nèi)因脾氣不足，脾陽受損，外因飲食不節(jié)。《景岳全書·小兒則總論》“蓋小兒之病，非外感風寒，則內(nèi)傷飲食”，指出小兒內(nèi)傷飲（乳）食的高發(fā)，多發(fā)。《幼幼集成》言：“大凡小兒傷食，皆由胃氣怯弱所致……脾胃素虧者，多食易傷”，指出“脾常不足”乃小兒積滯發(fā)病內(nèi)因，《備急千金要方·卷五·少小嬰孺方》“小兒衣甚薄，則腹中乳食不消……”養(yǎng)護不當，脾胃受寒，或脾陽不足亦多為傷于乳食之內(nèi)因。

小兒積滯病機關(guān)鍵為飲食停滯于內(nèi)，積而不化，滯而不行，治當化食消積，行氣（理氣）導滯。積滯之病為有形之邪（乳食）停滯，縱以脾胃不足為本，總以食滯不行為要。“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，積滯化，胃氣降，推陳出新方可繼續(xù)受納，故治療重在理氣導滯。同時氣機調(diào)暢，則脾胃自健，食積自消。保和丸出自朱震亨的《丹溪心法》：“治一切食積”。《醫(yī)方集解》言：“山楂酸溫收縮之性，能消油膩腥膻之食；神曲辛，溫蒸之物，能消酒食陳腐之積；菔子辛甘，下氣而制面；傷食必兼乎濕，茯苓補脾而滲濕；積久必郁為熱，連翹散結(jié)而清熱；半夏能溫能燥，和胃而健脾；陳皮能降能升，調(diào)中而理氣；此內(nèi)傷而氣未病者，但當消導，不須補益。”本研究用于乳食內(nèi)積證的治療。健脾丸出自《醫(yī)方集解》，言其“治脾虛氣弱，飲食不消。”方中人參補益肺脾，與“脾臟補氣健脾第一要藥”白術(shù)相合，健脾益氣，更能滲濕健脾。現(xiàn)代研究表明白術(shù)“對腸管活動有雙向調(diào)節(jié)作用”。山楂、神曲、麥芽相合消肉食米面諸積，山楂消下力強之外，神曲、麥芽更能健脾升清，麥芽尚兼疏肝健脾之功。陳皮、枳實乃行氣之品，陳皮健脾理氣，合枳實性降，兩者相合共導有形食邪下行。《證治準繩·宿食》：“胃之所納脾氣不足以勝之”，本方諸藥相合消補兼施，健脾和中，補而不滯，最宜脾虛夾積證。

小兒積滯，有形食邪停滯中脘，腑氣不降，胃氣上逆，多惡心嘔吐，噯氣酸腐，增加口服藥物的難度。清·徐大椿說：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之……較服藥尤為有力。”穴位貼敷不僅可以通過皮膚局部吸收，發(fā)揮藥物治療作用、刺激經(jīng)絡穴位起到經(jīng)絡穴位治療作用，亦可通過穴位引藥入經(jīng)，激發(fā)經(jīng)絡臟腑之氣，調(diào)節(jié)經(jīng)絡臟腑功能，達到治療疾病的目的。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：組成皮膚的表皮、真皮和皮下組織各層，其厚薄程度隨機體不同部位而異，藥物以被動擴散方式透過皮膚時，滲透速率取決于皮膚的厚度和屏障結(jié)構(gòu)的完整性［4］。穴位皮膚較周圍非穴位皮膚的角質(zhì)層薄。角質(zhì)層是藥物經(jīng)皮吸收的主要屏障，因此藥物從穴位透皮的阻力小于周圍非穴位皮膚［5］。

本研究貼敷藥物主要由木香、肉桂、胡黃連等組成。清·吳師機：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥”。《醫(yī)貫·后天要論》曰：“飲食人胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少陽相火之無形者在下焦蒸腐，始能運化也”，肉桂一味，兼顧脾腎之陽，促胃火腐熟。《日華子本草》言木香：“治心腹一切氣……健脾消食”，《本草求真》：“木香，下氣寬中……中寬則上下皆通。”《本草逢原》曰胡黃連，“除小兒疳熱積氣之峻藥”。本方具有溫通行滯、理氣和中、清宣積熱之功，可用于小兒積滯諸證。本研究穴貼選穴：神闕、中脘、雙脾俞、雙天樞。神闕位于臍中，《厘正按摩要術(shù)》：“臍通五臟”，任、督、沖脈在此經(jīng)氣相通，是五臟六腑之本，元氣歸藏之根，統(tǒng)領(lǐng)激發(fā)周身經(jīng)絡臟腑之氣。大腸、小腸皆屬于胃，從體表位置看，神闕身居腸胃之腹地，立足“就近取穴”的原則，在本組穴位配伍關(guān)系中為通達胃腸受納傳導之總督之穴。臍內(nèi)通于腎，又可起到溫振脾陽的作用。中脘、脾俞，分別取胃經(jīng)、脾經(jīng)之穴，經(jīng)絡選擇上為“臟腑同治”，涵蓋小兒積滯發(fā)病所及之主要病變臟腑，同時，胃經(jīng)腑之募穴配伍脾經(jīng)臟之腧穴，實為腧募配穴法用意的延伸。“陽病行陰”，治療腑病多取募穴，“腹暴滿，按之不下，取手太陽經(jīng)絡者，胃之募也。”“十二腧皆通于臟氣”，治療臟病多選用腧穴。天樞穴是大腸經(jīng)募穴，《針灸大全》竇文真公八法主治病證指出：天樞在不同腧穴配伍中主要用于治療“臍腹脹滿，氣不消化”，“泄瀉不止，里急后重”，“腹中腸痛，下利不已”等。天樞主要用于治療腸胃病證，為脾胃氣機運行之樞機，具有疏通腸腑、澀腸止瀉、理氣通便、消食導滯、活血化瘀之功效。諸穴相合，健脾益氣，和胃消食，條達腸胃氣機，適用于小兒積滯各證。

本研究病例均來自本地區(qū)，小兒“脾常不足”，加之南方氣候濕潤，濕易困脾，胃喜燥而惡濕，脾胃疾病相對高發(fā)于北方地區(qū)。有人指出：“除腹痛、嘔吐、泄瀉與食滯有關(guān)外，其他如感冒、肺炎、營養(yǎng)不良、高熱驚厥、口瘡、癲癇等，發(fā)病都不同程度地與食滯有關(guān)”［6］。筆者認為，積極防治小兒積滯，可有效地阻斷脾胃進一步損傷，從而減少疳證等其他相關(guān)病證的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：中藥內(nèi)服可取得良好療效，加用穴位貼敷觀察組第3天、第6天療效明顯優(yōu)于對照組，其各臨床主癥消失時間明顯較對照組短，提示小兒積滯內(nèi)服中藥加穴位貼敷療效優(yōu)于單純內(nèi)服中藥。中醫(yī)藥內(nèi)外合治治療小兒積滯具有獨特的優(yōu)勢；穴位貼敷療法簡驗便廉，尤其值得推廣應用。

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