1989—2010年全國志賀菌屬耐藥情況及血清群分布回顧性分析

曹 陽 魏殿軍 齊書青

急性細菌性痢疾是我國夏、秋季常見的感染性腹瀉疾病之一，其主要致病菌為志賀菌屬。在我國以福氏志賀菌和宋內志賀菌引起的痢疾較為常見[1-3]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，志賀菌屬的耐藥性不斷增加，并出現了多重耐藥，為細菌性痢疾的防治帶來了極大困難。分析我國志賀菌屬血清群流行規律及抗生素敏感性變化，對了解其流行特征及制定臨床防治措施均有一定現實意義，本研究以文獻回顧方式調查1989—2010年全國范圍內的志賀菌屬血清群分布及藥物耐藥性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中國知網中國期刊全文數據庫中1989—2010年關于志賀菌屬耐藥性及血清群分布的全部期刊文獻。所納入的文獻均為公開發表，菌種鑒定明確，菌株數、藥敏數充分，血清群分布描述清楚。

1.2 方法 對1989—2010年中國知網資源總庫進行逐年檢索，并逐項記錄文獻中關于志賀菌屬的血清群分布和對各種藥物的耐藥情況，統計資料中志賀菌屬的耐藥率及各血清群所占構成比；再按照地區和時間跨度分組，分別進行統計學分析。以2000年作為年代分界，以長江作為地區分界，將中國分為南北兩方，長江沿岸地區歸屬為南方。分別比較同一年代不同地區間及同一地區不同年代間志賀菌屬的耐藥性及血清群分布情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS 15.0軟件包進行統計分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入資料的統計 共收集到143篇文獻，志賀菌菌株15 533株。納入統計的藥物為：氨芐青霉素（AP）、慶大霉素（GM）、諾氟沙星（NOR）、環丙沙星（CIP）、氧氟沙星（OFX）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢哌酮（CFP）、氨芐西林（AMP）、氯霉素（C）、復方新諾明（SM）、四環素（TE）。 納入統計的北方省市包括:北京市、天津市、邯鄲市、龍井市（吉林省）、泰安市、唐山市、通化市（吉林省）、呼和浩特市、鄭州市、濱州市（山東省）、長葛市（河南省）、濟源市（河南省）、沈陽市、滕州市（山東省）、濟南市、石家莊市、新疆維吾爾自治區、西安市、山西省等。南方省市包括：上海市、永康市（浙江省）、遵義市（貴州省）、溫州市、紹興市、廣州市、深圳市、揚州市、湖州市（浙江省）、蘇州市、荊州市（湖北省）、寧波市、余姚市（浙江省）、無錫市、郴州市（湖南省）、嘉興市、宜昌市（湖北省）、潮州市（廣東省）、重慶市、常州市（江蘇省）、福建省、杭州市、武漢市等。

2.2 南北方地區年代間及地域間志賀菌屬耐藥率的比較 見表1。2000年前后相比，南方地區志賀菌屬對氨芐西林耐藥率在2000年后下降，對慶大霉素、頭孢他啶和復方新諾明的耐藥率差異無統計學意義，而對其他各種抗生素的耐藥率在2000年后均增高,其中對諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星耐藥率的增加均接近甚至超過10%；對頭孢哌酮和四環素的耐藥率增加了近20%。2000年前后相比，北方地區志賀菌屬對諾氟沙星、環丙沙星 、氧氟沙星、頭孢哌酮、氨芐西林及四環素的耐藥率差異無統計學意義；除對頭孢他啶的耐藥率2000年后下降外,對其他抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。

1989—1999年間志賀菌屬對氨芐青霉素、氨芐西林、氯霉素及復方新諾明的耐藥率南方地區均高于北方地區；而對諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環素的耐藥率北方地區高于南方地區。2000—2010年間，志賀菌屬對諾氟沙星、氨芐西林、氯霉素及復方新諾明的耐藥率南方地區高于北方地區；而對氨芐青霉素、慶大霉素、氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環素的耐藥率北方地區高于南方地區。

2.3 南北方地區年代間及地域間志賀菌屬血清群分布的比較 在不同年代中,南北方地區志賀菌屬血清群分布均是B群所占比例最大，D群次之。 2000年后，南方B群所占比例降低，D群比例明顯升高，但仍以B群為優勢菌。而北方地區2000年前后相比志賀菌屬各群構成比除A血清群2000年后略有下降外，其他血清群均無明顯變化。1989—1999年間，北方地區B群構成比低于南方地區，D群構成比明顯高于南方地區；2000—2010年間，北方地區B群構成比高于南方地區，D群構成比低于南方地區,見表2。

Table 2 Comparison of serotype distribution of Shigella in different periods between north China and south China表2 南北方地區年代間及地域間志賀菌屬血清群分布比較 （%）

2.4 兩代表城市年代間及地域間志賀菌屬血清群分布的比較 2000年前后，北京志賀菌屬均是B群所占比例最大，D群次之；2000年后，B群所占比例降低，D群比例明顯升高，上海志賀菌屬分布情況在不同年代的變化與北京相似。1989—1999年間，北京和上海的志賀菌屬血清群分布與全國情況一致，均以B群為主，D群次之；北京B群構成比低于上海，D群構成比高于上海。 2000—2010年間，北京和上海的志賀菌屬血清群分布仍以B群為主，D群次之；兩城市之間血清群構成比比較與1989—1999年相似,見表3。

Table 1 Comparison of antimicrobial resistance rate of Shigella in different periods between north China and south China表1 南北方地區年代間及地域間志賀菌屬耐藥率比較 （%）

Table 3 Comparison of serotype distribution of Shigella in different periods between two cities表3 兩代表城市年代間及地域間志賀菌屬血清群分布比較 （%）

3 討論

志賀菌屬是引起人類細菌性痢疾的致病菌，雖然對其治療仍有爭議，但目前仍主張使用抗生素以縮短療程，減少播散。近年隨著抗生素的廣泛應用，臨床不合理使用抗生素的現象十分普遍，加之患者自身濫用抗生素，使菌株對多種抗生素的耐藥性不斷提高，多重耐藥現象大量出現。當前志賀菌耐藥問題已十分突出，不僅多重耐藥率高，且耐藥發生快[4]。人口流動性的增加為志賀菌的傳播提供了條件，使得各地區菌群的分布和耐藥性都發生了明顯變化。細菌性腸道感染至今仍無可靠有效的疫苗，主要依靠抗菌藥物治療及防止病原傳播擴散，故應不斷監測志賀菌屬的血清群分布遷移及耐藥性變化[5]。

本研究顯示，20余年來志賀菌屬對氨芐西林、氯霉素及復方新諾明的耐藥率南方地區始終高于北方地區，而同時對氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮及四環素的耐藥率北方地區始終高于南方地區。這可能與南北方醫院長期以來用藥習慣不同及志賀菌血清群分布的地域性差異有關[6]。諾氟沙星、環丙沙星和氧氟沙星等喹諾酮類抗生素是治療菌痢的首選用藥，第三代頭孢類抗生素中，頭孢噻肟和頭孢哌酮也常用于菌痢的治療，志賀菌屬在以上這些藥物的長期選擇壓力作用下，更容易產生耐藥性。文中南方地區志賀菌屬對喹諾酮類及三代頭孢類抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。而北方地區可能是由于用藥差異，其對喹諾酮類及部分三代頭孢類抗生素的耐藥率無明顯變化，但對其他大部分抗生素的耐藥率在2000年后均明顯增加。這都說明志賀菌屬耐藥性隨年代的增加主要是因抗生素壓力，其中一些新藥的應用，不合理的抗生素使用也是關鍵因素。

文中列出無論南北地區之間還是不同年代之間，志賀菌屬血清群分布總體一致，B群均為優勢菌，D群次之。在2000年以前，南方地區B群志賀菌比例明顯高于北方地區，D群明顯低于北方地區；而2000年以后，南方地區B群志賀菌比例反而低于北方，D群高于北方地區。從時間上看，南方地區隨年代發展，B群比例下降、D群比例上升的現象十分顯著；而北方地區近20余年基本上沒有明顯變化。這種變化國外同樣也可參照，國外在20世紀40年代以前是A群占優勢，50年代以B群為主，而1965年后D群為主要菌群[7]。這些變化與衛生條件改善、消毒劑使用、抗生素應用及人口流動等有關。本研究是以長江作為南北地區的分界，推斷可能南方地區貿易往來比北方地區頻繁，因此南方地區志賀菌血清群分布的變化明顯要強于北方地區。有確切證據表明D群比例的上升與當地人群生活水平提高和衛生狀況改善有很大關系[8]。D群志賀菌相對于B群來說，抵抗力更強，更容易耐受日常生活中使用的一些消毒劑，比如飲水和環境衛生的消毒，經濟發達地區使用消毒劑的頻率更高，因此南方地區D群比例明顯增長。

同樣從文中看出，上海作為南方的一座直轄市，志賀菌屬血清群分布與南方地區整體上是相一致的。但北京作為北方的一座直轄市，志賀菌屬血清群分布在不同年代的改變與北方地區的整體情況相去甚遠，其改變反而和南方地區非常近似，均為B群比例下降，D群比例上升；而且北京和上海相比，在2000年前后，B群的比例下降更明顯，D群上升更顯著。分析其中的原因，北京雖然是北方城市，但與北方大部分內陸城市相比經濟較發達，對外開放程度較高，所以造成志賀菌屬血清群分布在不同年代的改變也明顯區別于北方整體情況。

定期對志賀菌屬的血清群分布、藥物耐藥情況進行監測,對臨床合理正確使用抗菌藥物，有效控制由志賀菌屬引起的急性腹瀉及減少耐藥菌株的出現有著極為重要的意義,對臨床經驗性治療由志賀菌引起的急性腹瀉有一定的參考價值。

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