結直腸活檢診斷高級別上皮內瘤變與術后病理臨床對比分析

徐有坤 王甲甲 張成民 封書德

部分結直腸活檢組織, 病理報告為高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HIN), 作者通過與術后病理診斷比較, 發現大部分活檢病理診斷只反映了病變表象, 并沒有揭示患者病變的真實情況。武警江蘇總隊醫院結直腸活檢診斷高級別上皮內瘤變有術后大標本對照的病例, 進行了對比分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年7月至2013年6月, 本院診斷結直腸活檢HIN 76例, 有65例在本院進行了手術, 其中男34例, 女31例, 平均年齡50歲。結腸HIN 31例, 分別為升結腸10例, 橫結腸2例, 降結腸8例, 乙狀結腸11例；直腸HIN 34例。結腸HIN: 6例實行內鏡下腺瘤切除術, 25例實行結腸癌根治術；直腸HIN: 27例行直腸低位前切除術, 2例行經肛門局部擴大切除術, 5例行經腹會陰聯合直腸癌根治術。17例患者術中做了快速病理診斷。

1.2 方法 依據2000年WHO結直腸腫瘤組織學新分類由兩名病理醫生對活檢組織分別進行診斷、復查, 最終診斷以手術標本切片為準。

2 結果

術前診斷為結直腸HIN 65例, 術后診斷為腺癌56例(86.15%), 其余9例(13.85%)為腺瘤。術前內鏡活檢診斷結果與術后病例診斷結果差異有統計學意義。腺癌中有1例患者伴有遠處轉移。詳細情況見表1。

表1 癌浸潤及轉移情況(例)

3 討論

2000年WHO腫瘤新分類中, 提出上皮內瘤變的概念,根據光鏡下結構異常和細胞學異常的程度, 分為低級別上皮內瘤變、HIN。HIN包括重度異型增生和原位癌。瘤組織不通過黏膜肌層浸潤到黏膜下層者歸入高級別上皮內瘤變；穿透黏膜肌層到黏膜下層并且有黏膜下層的浸潤時方可診斷為癌。由于淋巴管主要分布于近黏膜肌層和黏膜下層, 黏膜層幾乎不存在淋巴管, 結直腸具有惡性細胞學特征的病變只要不超過黏膜肌層就不會發生轉移［1］。結直腸原位癌是指異型細胞局限于上皮內或黏膜內, 采用高級別上皮內瘤變的的名稱更適合, 以避免過度治療［2］。

根據WHO結直腸腫瘤新分類的精神, 對HIN的治療應當持謹慎態度, 但國內外大量研究表明, 術前診斷為結直腸HIN的患者, 很大一部分是浸潤性癌, 診斷為胃腸道HIN的患者手術發現30%～50%病變中存在浸潤性癌［3］；陳利文等［1］報道術前診斷為高級別上皮內瘤變的腺瘤中, 89.9%術后確定是腺癌；王剛等［4］報道, 診斷為結腸HIN的病例97.72%已存在癌變, 部分已有局部淋巴結轉移及遠處轉移。作者研究的病例, 86.15%為腺癌, 結果同專家報道類似。術前與術后診斷差異如此之大, 主要原因有:病理醫師對HIN診斷的標準把握存在差異, 有的可能偏于保守；內窺鏡取材少、表淺、局限；腺瘤、潰瘍、黏膜惡變是一個漸變的過程, 同一病變各個部位的惡變也不是同步的, 所以活檢時不一定都能取到可以診斷腺癌的部分。在實際工作中, 對結直腸HIN診斷和處理原則為:病理診斷HIN,科內會診, 以防診斷的醫生執行標準有偏差；再次病理切片, 防止沒有切到夠腺癌診斷的部分, 必要時再次活檢；手術。再次切片及重新活檢, 可以提高腺癌的診斷率。臨床醫生既應尊重病理診斷, 又要結合臨床對腸鏡活檢的局限性有足夠的認識。如果腫瘤直徑>2 cm,廣基或潰瘍, 病變組織脆, 超聲內鏡、CT、MRI提示腫瘤浸潤已超出黏膜層, 癥狀嚴重, 特別是消瘦等, CEA或者CA I9-9檢測明顯增高者, 應該高度懷疑惡性, 進行手術或微創治療。術中發現腫瘤是浸潤性應該進行根治, 對待術中性質不明的應該進行病理快速切片檢查, 幫助診斷。對距離肛門6 cm以下的活檢為HIN的腫塊, 牽涉到能否保留肛門括約肌,影響到患者生活質量, 手術一定要謹慎。

［1］陳利文,郁寶銘,張梅,等.經直腸上皮內瘤變的診斷意義與處理原則.中華外科雜志,2009,47(13):992-994.

［2］施堯.消化道上皮內瘤變和黏膜瘤變的概念和臨床應用.胃腸病學.2008,13(10):577-579.

［3］朱雄增.學習和掌握腫瘤WHO分類,提高病理診斷和研究的水平.中華病理學雜志, 2006,35(11):649.

［4］王剛,童創,王建國,等.結直腸高級別上皮內瘤變44例診治體會.安徽醫藥,2010,31(6):583-585.