子宮內膜異位癥相關不孕患者腹腔鏡術后妊娠率的影響因素分析

劉曉青 陳麗 陳丹 姜雋楹

子宮內膜異位癥(內異癥)是育齡婦女常見疾病, 且與不孕關系密切。內異癥相關不孕的治療一直是臨床中的難點,腹腔鏡手術可部分改善此類患者妊娠預后, 但遠未達到理想水平。本文探討了內異癥相關不孕患者年齡、r-AFS分期(根據1985年修訂的美國生育學會內異癥分期標準)、不孕類型、不孕年限、術前用藥、術后用藥及是否接受輔助生殖技術(ART)助孕與其腹腔鏡術后妊娠率的關系, 旨在為提高此類患者的生育能力尋找更合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年5月～2011年4月于福建省婦幼保健院經腹腔鏡手術與病理結果確診為內異癥且合并不孕患者的資料。剔除輸卵管、內分泌因素所致不孕、男性因素不孕以及合并子宮腺肌病、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎癥、卵巢囊腫破裂、惡變、內科疾病等。符合條件病例共113例,失訪12例(失訪率10.62%), 入選病例共101例。患者年齡22～43歲, 平均(30.31±4.42)歲, 不孕年限1～12年, 中位數2(2～4)年。藥物治療情況:根據病情及患者意愿, 101例患者中有53例僅單純行腹腔鏡手術治療；10例患者術前孕三烯酮口服(2.5 mg/次, 2次/周)3個月, 術后均補充促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)醋酸曲普瑞林肌肉注射(3.75 mg/次, 每28天1次)3～6個月；38例患者僅術后補充GnRH-a治療(3.75 mg/次， 每28天1次)3～6個月, 無術前用藥。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性分析 根據病歷資料將101例入選病例按照各臨床因素分組, 回顧性分析患者年齡、r-AFS分期、不孕類型、不孕年限、術前用藥、術后用藥及是否接受輔助生殖技術助孕與腹腔鏡術后妊娠率的關系。

1.2.2 隨訪 通過電話或門診隨訪2～4年,隨訪時間截止至2013年4月30日。主要指導患者受孕, 了解其術后繼續用藥、接受輔助生殖技術助孕以及妊娠情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析,計數資料采用χ2檢驗, 不滿足χ2檢驗條件的采用Fisher確切概率法計算, 采用多因素非條件Logistic回歸分析腹腔鏡術后妊娠率的影響因素。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1年內及術后1年后的妊娠率比較 本研究納入病例101例, 腹腔鏡術后累積受孕率64.36%(65/101)。其中術后1年內的受孕率44.55%(45/101), 術后1年后的受孕率19.80%(20/101), 前者顯著高于后者 (χ2= 14.1774, P<0.05)。

2.2 術后1年內妊娠率與各臨床因素的關系 按照各臨床因素分組分別統計其術后1年內的妊娠率, 結果見表1。年齡<35歲患者的妊娠率顯著高于年齡〉或=35歲患者的妊娠率(χ2= 3.1513, P<0.05), 采用輔助生殖技術助孕患者的妊娠率顯著高于未助孕患者的妊娠率(χ2=6.2755, P<0.05)。而不同r-AFS分期、不孕類型、不孕年限以及不同輔助藥物治療方案患者的妊娠率差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后隨訪2～4年累積妊娠率與各臨床因素的關系 按照各臨床因素分組分別統計其腹腔鏡術后累積妊娠率, 結果見下表。年齡<35歲患者的累積妊娠率顯著高于年齡≥35歲患者的累積妊娠率(χ2=7.7234, P<0.05)。而是否采用輔助生殖技術助孕及其他不同臨床因素分組患者的累積妊娠率均無統計學差異(P>0.05)。

2.4 腹腔鏡術后妊娠率影響因素的多因素分析 以是否妊娠為因變量, 以年齡、r-AFS分期、不孕類型、不孕年限以及不同輔助藥物治療方案、是否采用輔助生殖技術為自變量進行Logistic回歸分析(引入變量的水平為0.05, 剔除變量的水平為0.05)。多因素分析顯示所篩選因素中僅年齡是妊娠率的獨立影響因素。OR值為0.241, 表示年齡越小妊娠率越高。

表1 不同臨床因素腹腔鏡術后妊娠率比較

3 討論

內異癥合并不孕的機制復雜, 臨床上尚無標準化治療方案。腹腔鏡手術有助于提高內異癥相關不孕患者的生育能力,但仍不能達到理想水平, 臨床上常于腹腔鏡手術前后補充內分泌藥物治療以期進一步改善妊娠預后。但目前關于手術前后輔以藥物治療能否改善此類患者的生育能力, 及其生育能力的其它可能影響因素仍無一致觀點。關菁［1］、葛春曉［2］等認為腹腔鏡術后聯合GnRH-a治療可提高內異癥患者的妊娠率, 改善妊娠結局。而Loverro等［3］進行的一項前瞻性隨機對照研究獲得相反結論。Sachiko等［4］的研究顯示術前藥物治療會增加卵巢內異癥患者腹腔鏡術中正常卵巢組織的去除量從而降低卵巢儲備, 對內異癥患者的生育能力造成不利影響。本文擬通過探討內異癥相關不孕患者腹腔鏡術后妊娠率的可能影響因素, 嘗試找出改善該類患者妊娠率的有效方法［4］。

r-AFS評分系統是目前臨床上應用最廣的內異癥評分系統。但近年來有研究［5］顯示內異癥患者術后妊娠率與r-AFS分期無統計學相關性, 作者的研究結果亦表明I～II期患者的妊娠率與III～IV期患者的妊娠率比較無顯著差異, 提示r-AFS分期不能很好地反映患者的生育能力。近年內出現一個新的評分系統即子宮內膜異位癥生育指數(EFI), 但該系統在臨床尚未得到廣泛應用, 其有效性仍需更多大樣本前瞻性研究進一步驗證。

本研究結果顯示腹腔鏡術后1年內的妊娠率顯著高于術后1年后的妊娠率, 提示術后1年內為最佳受孕時機。年齡(35歲患者的妊娠率顯著高于年齡)或等于35歲患者的妊娠率,考慮與35歲后女性卵巢儲備功能明顯下降有關。不孕類型、不孕年限、腹腔鏡術后補充內分泌藥物治療對妊娠率均無顯著影響。該結果與劉丹等［6］的研究相符。我們的研究同時顯示腹腔鏡術前是否輔助藥物治療對妊娠率亦無顯著影響。采用輔助生殖技術助孕與未助孕患者1年內的妊娠率差異有統計學意義, 而超過1年后其妊娠率差異無統計學意義。多因素分析顯示無論是對于術后1年內妊娠率還是隨訪2～4年術后累積妊娠率, 年齡是唯一恒定的影響因素。綜合上述因素我們不建議內異癥相關不孕患者腹腔鏡圍手術期前后接受藥物治療。患者可于術后短期期待, 醫師指導受孕, 對經短期期待、醫師指導受孕而未能妊娠的內異癥患者, 特別是年齡≥35歲的患者, 建議積極采用輔助生殖技術助孕。

［1］關菁, 沈浣, 劉亞南, 等.腹腔鏡術后應用促性腺激素釋放激素激動劑對I期子宮內膜異位癥不孕患者生育能力的影響.中華婦產科雜志, 2010, 45(4):264-268.

［2］葛春曉, 朱湘虹, 湯曉秋.腹腔鏡保守性手術聯合戈舍瑞林治療重度卵巢內異癥206例近遠期療效分析.中華婦產科雜志,2012, 47(8):603-607.

［3］Loverro G, Carriero C, Rossi AC, et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage IIIIV endometriosis.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.,2008,136(2):194-198.

［4］Sachiko Matsuzaki, Céline Houlle, Claude Darcha, et al.Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis.Hum Reprod,2009, 24(6):1402-1406.

［5］沈芳華, 袁蕾, 劉惜時, 等.保守性手術治療對不同類型子宮內膜異位癥合并不孕的療效探討.實用婦產科雜志,2008,24(2): 88-91.

［6］劉丹, 張治寧, 哈春芳, 等.子宮內膜異位癥相關性不孕患者腹腔鏡術后生殖預后的影響因素分析.實用婦產科雜志,2013,29(1): 52-55.