沈英森臨證配伍運用鉤藤經驗※

● 黃嘉偉 李綺雯 李秋露 孫 立

沈英森臨證配伍運用鉤藤經驗※

● 黃嘉偉 李綺雯 李秋露 孫 立▲

本文通過介紹肺系疾病、眩暈及痹證等驗案，探析沈英森教授臨證配伍運用鉤藤的經驗，闡釋其對鉤藤藥性、治病機理、配伍運用原則及運用規律等方面的心得體會。

鉤藤 肺系疾病 眩暈 痹證 沈英森

沈英森教授為廣東省名中醫，第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作項目專家。沈教授臨證長于內科雜病，邃曉中藥藥性、治病機理及藥物配伍等，門診求學者踵趾相接，余有幸侍診于側，憬然有悟，現將沈教授臨證配伍中藥鉤藤經驗整理如下，與同道共饗。

1 肺系疾病案

1.1感冒案騰某，女，29歲。2016年7月28日初診。訴不慎受涼感冒后發熱3天，曾自行服用布洛芬緩釋膠囊罔效，來診時畏寒，鼻塞，雙側耳痛，頭疼不適，舌紅苔薄黃，脈細數。中醫診斷：感冒。證屬風熱犯肺。治宜疏風清熱。方予自擬經驗方疏散解熱湯加減。藥用：柴胡10g，黃芩10g，桔梗5g，浙貝母10g，鉤藤10g(后下)，薄荷5g(后下)，夏枯草15g，防風10g，連翹15g，甘草5g。水煎服，每日1劑，共4劑。服完4劑后，癥狀大減，效不更方，自行按原方續服2劑，諸癥俱消。

按“有一分惡寒，便有一分表證。”《傷寒論》以寒立論以來，成為后世醫家判斷外感疾病的準則。沈教授認為，根據入侵邪氣性質的不同，其臨床表現各異。嶺南炎熱地濕，其外感疾病特點多屬熱，故惡寒、畏風癥狀較輕，多表現為身熱、皮肉痛、舌紅、脈數。其熱短者幾日即退，長者持續10余日或更長時間。宋代趙佶曾言：“風熱者，風邪熱氣，客于皮毛血脈，傳入肺經也。令人頭面熻熻發熱，皮膚痛，咳嗽咽干，上焦不利，故謂之風熱也。”其常在自擬經驗方疏散解熱湯基礎上加減，辨證應用小量經驗藥對鉤藤、薄荷輕清宣散，對外感發熱低熱日久不退者可奏奇效。沈教授認為鉤藤強于通暢氣機，加之應用能使鼻竅通利，正如錢乙先生所說：“鉤藤，其性捷利，祛風痰，開氣閉。”感冒及鼻炎導致的鼻塞、呼吸不暢均可應用。

1.2咳嗽案朝某，男，30歲。2016年8月25日初診。咳嗽5個月，自今年3月始咳嗽伴咽癢，咳痰不爽，呼吸稍促，汗多，每逢晝夜溫差驟變則咳嗽頻頻，大便溏爛，于外院中西醫結合治療，中藥多數為補益斂肺之物，未能痊愈，舌紅苔薄白，脈細緩。中醫診斷：咳嗽。證屬外感風邪，內侵于肺。治宜疏風止咳化痰。方用止嗽散加味。藥用：荊芥10g，桔梗5g，浙貝母10g，法半夏10g，陳皮5g，鉤藤15g(后下)，牛蒡子10g，紫菀10g，款冬花10g，甘草5g。水煎服，囑患者自備生姜3片后下，每日1劑，共7劑。

2016年9月1日二診：咳嗽頻次降，咽癢不適減輕，偶有氣沖上逆，舌脈診同前。藥已見效，守上方，加紫蘇子10g，薄荷5g(后下)。7劑。

服藥后患者咳止痊愈。

按風者，百病之長也。外邪致咳，是由病邪的性質和臟腑本身的生理特性所決定的。肺主一身皮毛，顧護肌表，外邪病勢強勁，長驅直入，肺金首當其沖，導致肺氣的宣降功能失常，肺氣上逆，則成咳嗽。沈教授指出：此例病人咳病雖久，但必牢記“止咳不留邪”，若風邪留戀肺系而咳，見久則補，則犯閉門留寇之弊。《素問·風論》曰：“肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝日則差，暮則甚，診在眉上，其色白。”風為陽邪，其性開泄，故汗多；肺氣上逆，故呼吸促；外邪引誘，故咳嗽頻頻；理當疏風止咳。《本草新編》云：“鉤藤，去風甚速，有風癥者必宜用之。”止嗽散主治外感咳嗽，臨證若遇久咳逾8周，咽癢，咳痰不爽，氣急，易于受氣溫變化影響的患者，加用鉤藤則去風更效，與薄荷協同輕清上走，祛風利肺而獲效。此乃取《本草匯言》中“鉤藤，祛風化痰”之義，是為肺疾要藥，用止嗽散配伍鉤藤、薄荷每獲良效。

1.3喉痹案李某，女，31歲。2016年8月11日初診。訴其感冒后咽部疼痛難忍已1周，于門診靜脈滴注消炎藥、口服藥物治療后，癥狀無明顯緩解，遂來診。癥見咽干痛、頭痛，偶有流涕，查體咽紅腫，舌紅苔微黃，脈浮細數。中醫診斷：喉痹。證屬外邪侵襲，上犯咽喉。治宜疏風散邪，清肺利咽。處方：自擬立冬口炎液加味。藥用：黃芩10g，知母10g，玄參10g，麥冬10g，桔梗5g，浙貝母10g，防風10g，鉤藤10g(后下)，薄荷5g(后下)，荊芥10g。水煎服，每日1劑，共7劑，并囑患者忌食辛辣、生冷刺激之品。

服7劑畢，諸癥皆除。

按沈教授認為，鉤藤主治功效并沒有明確指出可治喉痹之病，但他認為鉤藤歸肝經，厥陰肝經循喉嚨之后，上入頏顙。頏顙肝據《類經》記載當屬鼻咽部：“頏顙，即頸中之喉顙。當咽喉之上，懸雍之后，張口可見者也，顙前有竅，息通于鼻。”所謂經脈所過，主治所及。上方在自擬玄冬口炎液基礎上加減運用，取鉤藤甘、微寒之性，喜與薄荷之辛涼配伍運用，清利頭目，舒喉利咽，為喉痹不適之所宜，相得益彰，行之有效。

2 眩暈案

劉某，女，59歲。2016年8月11日初診。患者訴頭暈1年，伴有心慌煩悶，暈甚時天旋地轉，曾因高血壓病住院治療，血壓最高175/100mmHg。口苦，納食可，二便常。舌紅苔白，脈弦滑。中醫診斷：眩暈。證屬肝陽上亢，風夾痰飲。治宜平肝熄風化痰。處方：自擬熄風止暈方加味。藥用：地骨皮15g，青蒿10g(后下)，石決明15g(先煎)，鉤藤15g(后下)，谷精子15g，天麻10g，茯苓10g，橘紅10g，夏枯草15g。水煎服，每天1劑，7劑。

2016年8月18日二診：上述癥減，無明顯口苦，仍有心胸煩悶，守上方去橘紅、夏枯草，加枳殼10g，丹參15g。7劑。

2016年8月25日三診：頭暈癥狀顯減，余癥改善不少，血壓控制平穩，身心較前放松，偶有頭頂疼痛。守上方加藁本10g。7劑。

原方藥略為加減，服藥1月余諸癥逐漸減輕至消失。

按沈教授勤求古訓，精通中醫經典。對于因痰致眩，常引用朱丹溪推崇的仲景之“無痰不作眩”觀點，沿用其“治痰降火”的思路；對于因火致眩，則提“六氣皆從火化”；而因風致眩則引《素問·至真要大論》之“諸風掉眩，皆屬于肝”的觀點。沈教授緊扣風痰挾雜的特點，根據臨證經驗所得，在自擬熄風止暈方中必用鉤藤。該患者頭暈、血壓高、口苦、心胸煩悶，添鉤藤以入手厥陰心包經，又清肝熱，平肝陽。據《本草綱目》記載：“大人頭旋目眩，平肝風，除心熱。”《本草征要》言其“下氣寬中”以解心胸煩悶。然眾人皆知鉤藤能平肝降壓，殊不知其單用尤如涸轍之魚，古訓有言“純用鉤藤以祛風散火，則風不能息，而火且愈熾矣”，所以沈教授于方中少加地骨皮等以滋陰潤燥降火，使鉤藤祛風兼使腎水有滋，令風火無處乃生，故能獲效。

3 痹證案

李某，女，92歲。2016年8月4日初診。訴其雙足麻木，雙足趾疼痛半年，伴有屈伸不利，步行不穩，偶有頭暈，舌紅苔黃，脈沉細。中醫診斷：痹證。證屬正虛邪戀。治宜培補肝腎，蠲痹通絡。處方：杜仲15g，桑寄生15g，干葛15g，全蟲5g，杭菊10g，鉤藤30g(后下)，防風10g，石決明15g(先煎)，桑枝30g。水煎服，每日1劑，7劑。服藥1月余，各癥狀明顯改善，精神轉佳，仍跟蹤治療。

按《素問·痹論》言：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”沈教授身處嶺南，洞曉當地病邪致病特點。嶺南多濕熱，人體皮膚腠理多疏松，汗出當風或久傷取冷，風濕相搏而致病，但也離不開肝脾腎虧虛這一重要因素，即“風雨寒濕不得虛，邪不能獨傷人”。沈教授常用鉤藤配伍治療筋脈攣急疼痛(尤以高血壓引起的頸項板緊居多)。但其認為不應墨守常規，其余痹證理應可用，且鉤藤用量應不下30g。沈教授認為，方藥配伍重用鉤藤基于《本草征要》中“舒筋除眩”之說以及《本草述》中“治中風癱瘓，口眼喎斜，及一切手足走注疼痛，肢節攣急。又治遠年痛風癱瘓，筋脈拘急作痛不已者”之論述，提示其能舒筋通絡而止痛，治筋脈拘急必準確無差。全蟲為搜剔之品，專入肝經，肝主全身筋膜，與四肢肌肉有關，與鉤藤配之，同入足厥陰肝經，更助剔絡搜風同舟共濟之功。

4 總結

鉤藤味甘，性微寒，入肝、心包經，為熄肝風、清肝熱、平肝陽的佳品。沈教授臨證多年，熟悉藥物性味歸經、治病機理等，用于肺疾時量小功專，入上焦輕清取其效；而治療痹證時，敢于突破陳規用量，重用鉤藤30g～50g通絡止痛，量大力宏；又重視藥物質量及煎法，常言鉤藤尤須鉤，如魚鉤者，效驗也；煎煮時，鉤藤則需后下以圖其氣，久煎功效則如漚浮泡影，遺有其味而無其氣。

現代藥理研究證實鉤藤包含有多種生物堿，尤以帶鉤者含量高[1]。在肺系疾病治療上，鉤藤堿和異鉤藤堿能有效作用于炎癥細胞因子，減輕氣道炎癥反應，改善呼吸道癥狀[2]；鉤藤生物堿有阻滯鈣離子通道的作用，可擴張血管，降低外周阻力[3]，從而減輕高血壓引起的頭暈不適、頸項板緊的癥狀；對于痹證的治療，慢性疼痛的緩解有賴于鉤藤總堿的神經阻滯機制[4]。

[1]劉 超，苗西成，李紀真，等.無鉤鉤藤不宜入藥[J].基層中醫藥雜志，2000，14(4)：63.

[2]汪江濤，丁伯平.鉤藤堿和異鉤藤堿藥理作用研究進展[J].中國醫藥導刊.2012，14(7)：1224.

[3]李 娜，丁伯平，黃 華，等.鉤藤堿阻滯鈣離子通道的藥理作用研究進展[J].現代藥物與臨床，2014，29(9)：1074.

[4]張興安，程多今，李復金.鉤藤總堿與鉤藤堿神經阻滯作用實驗研究的初步報告[J].臨床麻醉學雜志，1999，15(1)：24.

廣東省中醫藥局課題資助(No.20131155)

孫立，男，教授，碩士研究生導師。從事中醫內科、中西藥結合防治常見老年病的研究。E-mail：23064614@qq.com

暨南大學中醫學院(510632)

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