任務導向法對中毒引發腦卒中患者下肢功能康復的影響

馬修堂 王楊 陳慶華 李順銘 閆瑋娟

(濟南軍區青島第二療養院，266071)

移動是人類獨立的一個重要特征。移動的定義是指獨立和安全地將自己從一處移動到另一處的能力，人類具有移動這一能力必須完成多項任務[1]。現代人類由于生活方式不健康，每天的工作或勞動環境受噪音、污染、電磁輻射、化學物質等有害因素影響，可引起心情煩躁、頭痛煩躁、血壓升高，導致腦血管意外的發生[2]。腦卒中是我國的常見病、多發病，其發病率、死亡率和致殘率均很高。對腦卒中患者進行康復治療，使患者適應家庭和社會、最大限度的回歸社會等方面具有十分重要的意義[3]。任務導向法(Task-oriented method)是康復訓練的一種重要方法，是通過制定特殊的治療性方案進行運動功能再訓練的一種干預性康復方法，它因能優化腦卒中的運動技巧而逐漸得到推廣應用[4]。

我院于2008年成立了全軍神經疾病診療康復中心，主要收治各種中樞神經系統損傷的患者，其中部分患者因中毒導致神經功能病變，致使腦卒中的發生。對于因中毒引起的腦卒中患者，我科室通過運用任務導向法對患者進行治療，效果顯著，報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2012-10經綜合性醫院住院急性期處置后病情穩定，需進一步康復而入我院康復中心的腦卒中患者40例。患者入選條件：①符合全國第四屆腦血管會議制訂的診斷標準；②年齡＜70歲；③存在肢體功能障礙；④語言溝通無障礙；⑤意識清楚，無智力障礙，能正常交流；⑥有良好的康復意愿，能積極配合訓練者；⑦愿意簽署知情同意書；⑧住院滿90 d。采用隨機數字表法將上述患者分為觀察組和對照組，兩組患者一般情況及病情經統計學比較，在年齡、性別、病程等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法 對照組和觀察組患者在發病早期給予營養神經、調控顱內壓、預防感染等治療，臥床期間護士指導患者進行良肢位擺放，治療師對四肢關節進行被動運動，2周急性期后，病情穩定者根據患者恢復情況加以傳統的針灸、推拿技術及神經發育療法進行治療。

觀察組在此基礎上逐漸增加轉移訓練、坐站訓練、平衡訓練、步行訓練及上下樓梯訓練等，上述康復訓練每次持續45～60 min，1次/d，每周治療6 d。并通過運用任務導向法特有的干預性進行下肢功能再訓練。在訓練過程中強調患者的注意力集中到動作的目標上而不是動作的本身，治療師逐漸減少對患者語言的反饋及肢體的指導。在此過程中，治療師采用循序漸進原則，利用控制關鍵點，從損傷平面、策略層面、適應性三方面重復訓練來干預、抑制患者異常運動模式。同時還要注意環境訓練，讓患者在光線稍暗、不同地面、不同房間依次訓練。在訓練過程中治療師始終注意保持患者姿勢的正確性以及安全。

1.3 康復評定方法 兩組患者均于治療前、治療后進行平衡能力及下肢運動功能評定和步態分析。采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表 (Fugl-Meyer Assessment，FMA)、Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)比較訓練前后兩組患者的下肢功能狀況。

1.3.1 簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表 簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表中下肢17項，各項最高分2分，共34分。各項分數相加，得分越高，反映患者下肢運動功能越好[5]。

1.3.2 Berg平衡量表 Berg平衡量表選擇坐位、坐-站位、站立位、轉圈合成、單足站立等14個動作對受試者進行評估，每個動作依據受試者完成質量分為0～4分予以積分，最低分0分，最高分4分，總分56分。得分越高，反映平衡功能越好[6]。

1.3.3 改良Barthel指數 采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評定表評定兩組患者日常生活活動能力 (activities of daily living，ADL)，根據評分結果可以判斷ADL能力缺陷。0～20分，極嚴重功能缺陷；25～45分，嚴重功能缺陷；50～70分，中度功能缺陷；75～95分，輕度功能缺陷；100分，ADL自理[1，7]。

2 結果

兩組患者訓練前后FMA、BBS、改良Barthel指數比較，患者訓練前和訓練后的平衡能力、下肢功能、ADL能力比較的差異均有統計學意義(均P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組患者訓練前后FMA、BBS、改良Barthel指數比較

3 討論

有大量文獻表明，康復治療對腦損傷的治療具有重要作用[1，8]，而恢復站立和行走功能是絕大多數患者最迫切的愿望之一。甚至部分患者期望自己能像正常人一樣具有良好的步態，更好地適應社會、回歸社會。有研究顯示[1]，行進、姿勢控制和適應是影響步行能力的3個要素。為了能夠獲得更好的步態，患者經過訓練后必須更好地完成掌握這3個必要任務。任務導向法從損傷水平、策略水平、步態適應性三方面進行干預。

3.1 任務導向法在損傷水平上的康復干預 大腦的可塑性研究證明，腦的功能重組依賴于任務導向性訓練的反復強化[8-9]。患者在訓練過程中可能因為方法不正確，致使肌肉骨骼、神經等系統不同程度的受損。從本文數據結果可以看出，患者下肢運動功能效果顯著，證實了治療師和康復護理人員在感覺運動功能和步行訓練中，通過干預前進的力量、姿勢來限制骨骼肌肉的損傷的有效性。為了糾正或最小程度減少二次損傷的發生，通過運用任務導向法，選擇有意義的活動作為訓練內容，使得治療活動與患者功能活動緊密聯系起來。患者運用大量的重復練習有利于再學習，使得中樞神經的可塑性變化得以固定，從而增強了肌肉力量和靈活性，來幫助患者步行能力的恢復。

3.2 任務導向法在策略水平上的康復干預 成人的中樞神經系統具有可塑性被認為是腦卒中后功能恢復的神經病理基礎，中樞神經系統損傷后引發功能重組[9-10]。任務導向法正是基于這一理論而出現的一種治療方法。邵氏等[10-11]通過在腦卒中早期康復中采用MRP強化增加分離動作訓練，有利于新的神經回路和正常運動程序的建立，從而改善下肢運動功能。治療師在策略水平層面上訓練患者維持軀干姿勢的穩定性并要求患者步行時雙下肢具備足夠負重能力，改善雙腿及單腿步行時支撐相的平衡。步態的支撐相需要產生水平方向的抵抗支持面并朝需要的方向去移動身體，并且還要產生垂直方向的力量來支持體質量以抵抗重力。當患者運動或受到外力作用時，能自動調整并維持一定姿勢來防止跌倒。平衡取決于感覺輸入、大腦中樞整合作用、骨骼肌肉系統、運動策略和認知功能。本文中運用任務導向性任務活動進一步尋求發展有效的、具有特異性的感覺運動和認識策略，并在不斷變化的環境中進行功能性再教育再訓練的治療來解決減少或防止對于平衡重要的系統損傷，使患者運動功能進一步提高。

3.3 任務導向法在步態適應性上的康復干預 隨著社會的不斷進步，人類需求的不斷增加，患者為了更好地適應社會，需要在不同的環境中通過自我調整來增強步行的穩定性。醫務人員可以通過干擾步態的穩定性，讓患者步行再訓練來改善對軀干的控制能力，以獲得更好的運動功能。有研究證明，腦的功能重組依賴于任務導向性的反復強化，反復的任務導向性訓練影響中樞神經系統的適應性，從而促進腦功能的重組[11-12]。

本研究中兩組患者的FMA、BBS、改良Barthel指數評分在治療3個月后與治療前相比，差異均有統計學意義，說明不論是對照組還是觀察組，通過訓練都能使患者下肢運動功能具有良好的臨床療效。兩組間比較，FMA、BBS、改良Barthel指數評分在治療后3個月時差異均具有統計學意義。此結果可能與任務導向法針對性強，目的性明確，訓練趣味性高，提高了患者的積極性有關。

4 結論

綜上所述，在中毒后腦卒中患者康復訓練中運用任務導向法，可以使患者在功能活動、行走能力、日常生活活動能力以及步態等方面均有提高。任務導向法可以顯著提高患者康復效果，值得推廣應用。

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