MSCTA與冠脈造影診斷成人冠脈解剖異常的對照研究

鄭 義 蘆 鉞 欽建平

20世紀90年代以來，一系列不同于傳統選擇性造影的檢查已經開始用于冠狀動脈（冠脈）疾病的影像學診斷。越來越多的成人冠脈解剖異常被檢出，其臨床意義也受到國內、外學者的關注。但這些研究關注的多是冠脈的起源異常，沒有關注副冠狀動脈、冠狀動脈發育異常等情況。本研究利用多層螺旋CT血管成像（MSCTA）觀察成人冠狀動脈解剖異常的特點，與選擇性冠脈造影（SCA）進行對比，為臨床早期診斷、治療提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2010年7月就診于我院，臨床懷疑有冠狀動脈疾病或因健康體檢行MSCTA的患者760例，其中男425例，女335例，年齡28～85歲。

1.2 檢查方法 使用荷蘭PHILIPS 64排128層螺旋CT機結合心電門控采集圖像。連接心電監護儀，觀察心率、呼吸。先自胸廓入口至心臟膈面做胸部屏氣的定位像掃描，然后進行冠狀動脈平掃以進行鈣化積分評定。平掃結束后確認靜脈通道連接良好，采用雙筒高壓注射器以5～5.5 mL/s注入非離子型對比劑 （優維顯370）75～85 mL，隨后以相同速率注入35～40 mL生理鹽水。掃描參數：電壓140 kV,電流800 mAs,準直器寬度20 mm×20 mm，螺距0.200，常規重建時相75%R-R間期。掃描范圍為氣管分叉下1.0 cm至膈下2.0 cm。掃描采用Sure Start模式，觸發點置于降主動脈近端，閾值設為150 HU。掃描期間患者屏氣，掃描時間為6～8 s。掃描過程中同步記錄心電圖。

MSCTA檢出冠狀動脈解剖異常的202例患者同時接受SCA。采用Philips CV 2.0血管造影機。常規穿刺插入6 F冠狀動脈造影導管，分別進入左、右冠狀動脈開口處，依次行左、右冠狀動脈造影。對比劑為碘海醇370液（300 mgI/mL），劑量6～8 mL/次，不同體位采集圖像。一般右冠狀動脈采2～3個體位進行投照，左冠狀動脈造影用4～6個體位進行投照。

1.3 圖像分析 為保證所得結果的準確性，所有圖像均由2名高年資醫師在同一臺工作站上，采用雙盲法分析冠狀動脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈及較大分支的起源分布、終止、結構及發育情況。

2 結果

760 例中共檢出冠脈解剖異常202例，冠狀動脈解剖異常分為冠狀動脈起源異常、終止異常、結構異常、發育不良4種類型，見圖1～4和表1。

Figure 1 The right coronary artery originated from left coronary sinus圖1 右冠脈起源于左冠狀竇

Figure 2 Single left coronary artery and absence of right coronary artery圖2 右冠狀動脈缺如，呈單支左冠狀動脈

Figure 3 Right accessory coronary artery圖3 右側副冠狀動脈

Figure 4 Middle right coronary artery myocardial bridge圖4 右冠狀動脈中段心肌橋

Table 1 The anatomy variation and detection rate of coronary in 760 patients examined by MSCTA表1 760例MSCTA檢查患者冠脈解剖異常類型、檢出率

202 例接受SCA和MSCTA檢查，以SCA檢查結果為“金標準”，MSCTA檢查冠狀動脈解剖異常的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.47%、97.44%、96.47%、97.44%，見表2。

3 討論

SCA為有創性檢查，且由于是二維圖像，在診斷冠狀動脈解剖異常時處于劣勢。過去10年中，無創性心臟成像取得了長足進展，大量成熟的技術被用于診斷冠狀動脈疾病。MSCTA被認為是檢查冠狀動脈疾病的首選方法[1-2]。

冠狀動脈解剖異常可分為以下類型：（1）冠狀動脈起源異常。多數冠狀動脈解剖異常不引起冠脈血流動力學改變，不引起心肌缺血，所以沒有明顯的臨床癥狀和體征，但是冠狀動脈起源于對側冠狀竇、單支冠狀動脈屬于具有潛在危險的異常起源類型，是年輕患者發生心臟性猝死的原因之一。因此，對具有潛在危險的冠狀動脈起源異常的檢出至關重要。（2）冠狀動脈終止異常。冠狀動脈瘺指冠狀動脈主干或其分支與心房、心室、冠狀竇、上腔靜脈或肺動脈之間存在異常交通，血液由冠狀動脈經瘺管分流到相關心腔和血管。瘺口大小不一，也可以有雙瘺口。大多數患者瘺口較小而沒有臨床癥狀，或者是在做造影檢查時偶然發現。（3）心肌橋和壁冠狀動脈。為較常見的先天性解剖變異，出生時即存在，往往沒有臨床癥狀[3]，被認為是一種良性的解剖變異。國外尸檢發現心肌橋的發生率大于50%[4]。據報道，在應用4層或16層螺旋CT的研究中，心肌橋的檢出率為3.5%～38.5%[5-6]。少數患者能夠引起急性心肌梗死、致命性心律失常甚至猝死等[7-9]。（4）副冠狀動脈。為良性的解剖異常，通常不引起血流動力學改變。隨著心血管外科冠脈搭橋術的開展，其重要性也逐漸引起注意。如果右側冠脈發生重度狹窄或閉塞，則該副冠狀動脈能夠起到一定的代償作用，對于側支循環建立有重要意義。如果在冠狀動脈造影時副冠狀動脈管腔較粗大，并且位置較靠近右冠脈的起始部，插管時容易將導管插入副冠狀動脈中，造成誤診；心外科手術中誤傷到副冠狀動脈，容易引起大出血。

多數冠狀動脈解剖異常被認為是良性的，但在少數人群中卻能夠導致心絞痛、急性心梗甚至猝死。隨著MSCT特別是64排螺旋CT的廣泛應用，MSCTA在診斷成人冠狀動脈解剖異常中顯示出明顯的優勢，通過容積重建技術顯示其開口及全部行程，可以作為診斷冠狀動脈起源異常的首選檢查手段。

Table 2 Results of SCA and MSCTA in 202 patients表2 202例患者SCA和MSCTA檢查結果 （例）

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