疾病模型與中西醫診斷原理

李科威

（科凌力醫學軟體有限公司，廣東 深圳518028）

1 疾病認識的方法論問題

對認識方法的追根溯源，總免不了上升到哲學層面；對哲學問題的認識，取決于采取什么樣的認識思路。今天，人們所擁有的認識方法，早已從神學背景置換為科學背景，成為所有學術路線的依據。但是，科學濫觴的本源及應用方式，我們認為并不適合關于疾病的認識，因為科學擅長描述的是物質對象，這種對象的特征在人的感覺尺度上是穩定的，變化是線性的，過程是可逆的，并具有重復性。這些特征恰恰與疾病的描述特征相反！疾病是一個生命過程，它的特點表現為狀態非穩定，變化非線性，過程不可逆，也沒有重復性。每一個生命過程，甚至同一病種發生的不同時段，都是有差異的新過程；醫學需要從可操作角度認識生命過程，顯然，采取線性方法很容易超出非線性的現實邊界。

今天人們對科學概念的應用是泛真理化的，把所有帶有正確意義的東西都歸為科學，這是信仰，基于信仰的操作肯定會有問題，因為神學中也能演繹出正確部分。若要開拓學術研究視野，就必須突破迷信的框定，因此，本文有必要把科學概念限制為基于牛頓動力學之上的一個學問體系。以往，基于牛頓動力學體系的生命研究，限定了思維的發展模式，為此，我們需要建立另外一種學術基礎，暫時定名為“生態動力學體系”。用對比法描述兩者的區別，見圖1。

圖1 牛頓動力學與生態動力學對照圖

上圖中的對比，實際展示了一種批判，如同通過對神學的批判建立起科學一樣，我們通過對牛頓動力學的批判，試圖建立起生態動力學的認識方法。

2 疾病的通適模型

模型依靠抽象獲取，生態動力學與牛頓動力學獲取模型的表達方式不同。生命模型不可能是一個數學公式，也不可能是普適性的數值表達。通過對實際條件和個性特征進行抽象描述和模擬，我們得到的概念模型是：疾病是一種相對宏觀的功能態，表現為一個生命過程段；該過程段受各種條件限制，并表現自身的功能特征，它的特征包括：構成初始狀態的要素不確定、過程不可逆、過程不可重復、過程有漲落、分叉點隨機、外部有邊界限制、邊界條件不確定、終末狀態隨機發散、結果不確定，等等。

按照描述性模型概念的套定，我們用圖形表達，見圖2。

圖2 疾病的描述性模型示意圖

3 生態坐標系與疾病模型

關于宏觀生命態問題的研究，有必要借助坐標系來進行抽象、框定、比較與認識，其取名為：生態坐標系。我們定義的生態坐標系實際上是一個雙軸系結構的三維坐標系，首先它具有生命狀態與疾病關系的表征功能，其次它具有病癥輕重緩急的評價功能，再次它具有時序方向與發生過程的描述功能。參見圖3。

圖3 生態坐標系與疾病模型示意圖

圖3表現了兩種變量序列，一個是生命狀態面，該狀態面如同有潮汐波浪的水面，動蕩不息；另一個是病態曲線，該曲線如同在水中穿行的魚兒，起伏不定。我們設定：若疾病曲線在生命狀態面之下，則疾病呈聚散不定的隱性狀態，表達機體相對健康；若疾病曲線超出生命狀態面之上，則表現為生病。

依據對上述三維坐標圖形的理解，我們進一步簡化，方便對應現實診療操作場景與抽象疾病模型的可描述特征。假定醫生在現實場景中給病人看病，醫生每一次所看到的，就是病人病痛過程一個時間段的橫斷面，參見圖4。

圖4 生態坐標系與疾病模型橫斷面示意圖

病情橫斷面僅一段截面，該截面不能概全疾病的全過程描述。將該截面垂直翻轉過來，大致設定為一個隨手畫出的非規則圖形。圖形中間隨機分布的離散小點，表示醫生通過望、聞、問、切，或視、觸、叩、聽，包括檢驗方法得到的病情內容。古今中外的醫生無不使用的這種片段式病情描述方法，但是各自對內容的專注點和解釋體系各有不同。從該截面往前，是依據解釋體系對要素進行發現、描述和取舍；從該截面往后，是解釋體系依據要素進行評估、探究和總結，找出疾病的確定方向。這里所指的“解釋體系”可以是中醫、西醫，或其他醫學體系。

4 基于疾病模型的診斷模型

前面，我們通過分別建立疾病模型和生態坐標系，再將兩者組合起來，虛擬出一個病患現實，最后在坐標系上截取疾病曲線的病情截面，獲取了一個理論上概全、數據上完備、思維上形象、并與實際診斷情況相通的診斷討論聚焦點。下面圖5，一個病情截面是病情要素的集合，理論上能夠容納無限要素，實際上我們通過各種診斷手段能夠了解的要素，通常只有幾類，更多的是未知要素。圖5是以西醫病情截面為例。

圖5 病情截面與病情要素捕獲示意圖

病情截面的內容，是醫生追溯既往、判斷未來的依據。一般情況下，醫生了解病情截面后，會給出一個病名診斷的預判，這也是一個包含病情要素的集合概念，于是出現如圖6的情況。

圖6 診斷模型示意圖

圖6表現為兩個集合的交叉，即我們提出的診斷模型。一個截取病人病情曲線得到的要素集合，我們說這個人生病了，正在遭受著病痛折磨；另一個是醫生給出的疾病判斷，包含了認識上的完整的疾病概念，是一個概念要素的集合。診斷，就是醫生用概念集合去套病情集合。從診斷模型我們可以發現抽象的診斷定律。

（1）縱向疾病曲線，醫生不可能完全跟蹤模擬一個疾病過程。

（2）橫向病情截面，醫生的診斷不可能完全吻合實際病情。

（3）任一診斷，都可以借用集合運算方式，得到的診斷結果一定是由“確診、漏診、誤診”三個部分構成。

（4）診斷結果的準確度呈概率分布，僅表示可能性趨向，不可能有精確數值。

（5）當診斷的確診部分主導疾病發展與轉歸的大方向，這個診斷就達成了生態動力學體系中準確診斷。注意，不是牛頓動力學體系中的精確。

5 “試錯”診療機制

上述診斷定律表明：任何診斷中都存在誤診與漏診部分。總結前人經驗和現實工作，醫療過程中的出錯，無論是大是小，多數情況下并不會立刻把病人推向生命的邊緣。這其中出現的緩沖現象，是因為機體存在著一個容錯機制。當誤診漏診主導診療過程時，此時，人體是通過自適應調節機制應對著錯誤的發生，維持自身以活體形式存在的內在平衡。機體應對錯誤的平衡過程，會產生一系列表征，形成新的病情要素，于是給醫生提供了調整診斷的新信息，構成醫生“試錯”診療的生命依據。

每一次診療，都免不了執行一個經驗或知識思維指導下的“試錯”過程。從疾病曲線和診斷模型上分析，一個病情截面中有太多的變量，其類型包括：病情類、生理類、環境類、條件類等等，不能窮盡，而醫生診斷只能抓住其中幾個至幾十個要點，其它未知變量屬于醫生盲區。即便存在醫生盲區、存在誤診漏診，由于人體自適應機制對誤治漏治的容錯特性，由于診斷試錯操作的廣泛存在性，才在每一個具體診斷中創造了一種有利條件，把醫生的診斷一步步引向確診主導的方向。這一過程我們稱之為“試錯”診療機制。從醫學的發生和發展來看，我們有理由把“試錯” 診療機制看著診斷學發展的內在依據和動力。

另一方面，關于“人是物質的”哲學命題，長期以來誘使人們按照牛頓動力學體系理解生命過程和診斷原理，例如：用數學公式和數值運算來描述生命狀態，試圖提出某種理論以統領醫學，尋找某個金指標為疾病嚴格定性，把生命現象歸結為微觀基因排序等等。這種影響很容易造成牛頓公理化演繹加神學憧憬，從而偏離疾病的生命本質特征。

6 中、西醫診斷的異同

前面我們所說的醫學診斷，并未嚴格區分是中醫還是西醫，實際上我們是想表明兩種醫學診斷從原理上就有共同之處。下面我們還是利用病情截面來說明問題。

我們已經了解，無論中醫還是西醫，醫生每次看病所看到的都是從病情曲線上獲取的一個截面，不同的是，兩種醫學對同一病情截面上的內容點，因為學術體系不同，而出現內容點的取舍和解釋的不同。參見圖7。

圖7 中西醫診斷病情截面比較示意圖

中醫、西醫，無論哪一種醫學體系，都是一種解釋體系。從病情截面上能獲取的內容點很多，解釋體系只可能收容自己能夠解釋的內容點，忽略自己不能解釋的內容點。這是醫學作為學問的共性。

西醫與中醫一樣，發源于傳統醫學。直到近代，西醫才將自己的基礎移到科學的細分思想之上，重視可重復的試驗性系統，使對疾病的認識從感覺尺度為主，轉移到用設備探究為主的微觀尺度，同時也使醫學從日常人際倫理，變成大工業的附屬物，將“試錯”診療機制置于指數級的探索黑洞，或已產生偏離醫學本質的趨向。中醫奠基于生活積累，以典籍傳承，對疾病的認識一直保持在感覺尺度上宏觀的描述，同時附會了中醫發端時代的思想法權，形成多元邏輯框架。不可否認，中醫的有效性似乎缺乏微觀試驗的可重復基礎，但是，我們是否領悟到它實際上建立了一個縱向歷史尺度、橫向國家尺度的宏觀驗證體系？ 由此形成了中醫的理論體系。此部分請參考拙文《中醫的理論構架和工作原理》。

任何一種可以傳承的醫學系統，無不從發端伊始就處于一種大眾體驗狀態，時效感和驗證感是保持醫學存在與延續的第一要件，無論哪一個層級上的驗證體系，都離不開“試錯”診療機制；中西兩種醫學體系各自所形成的學術解釋體系，都有其實用性，都不會虛浮。相比起來，中醫是不是更人性一點。

［1］廖新波.醫生的診斷有三成是誤診［J］.中國全科醫學：醫生讀者版，2009（1）：71.

［2］李科威.誤診問題與信息化防范 ［J］.中國衛生信息管理雜志，2006，3（3）：40-44.

［3］李科威.循證醫學決策系統［J］.中國數字醫學雜志，2008，3（3）：7-9.

［4］李科威.中醫的理論構架和工作原理 ［J］.中醫藥臨床雜志，2005，17（2）：97-100.