山莨菪堿聯(lián)合血漿置換干預(yù)血栓性血小板減少性紫癜中血小板變化的研究

劉慶榮，劉洪濤，王 歡，高彩鳳，劉艷春，李 偉，史 研，陳 曦

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院 血液科，河北 唐山063000）

血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic Thrombcytopenic Purpura，TTP）是一種臨床少見(jiàn)的血栓性微血管病，其癥狀復(fù)雜且嚴(yán)重，具有較高病死率。主要臨床癥狀為血小板減少性紫癜、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀的“三聯(lián)征”，常合并內(nèi)臟損害、發(fā)熱，即可稱為“五聯(lián)征”［1］。本研究用山莨菪堿聯(lián)合血漿置換干預(yù)TTP，以血小板（PLT）值為考察指標(biāo)，通過(guò)PLT數(shù)值的變化來(lái)判斷患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察的60例均是我院血液科、ICU、婦產(chǎn)科、腎臟內(nèi)科的住院患者，經(jīng)診斷均符合血栓性血小板減少性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，每組各30例。聯(lián)合干預(yù)組中男性13例，約占43.33%，女性17例，約占56.67%，年齡介于23－71（46.20±9.98）歲；對(duì)照組中男性14例，約占46.67%，女性16例，約占53.33%，年齡介于24－70（47.25±10.11）歲。兩組患者一般資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 所有確診的患者均行PE干預(yù)，分離機(jī)為美國(guó)COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)，抗凝劑為ACD－A，置換液為新鮮冰凍血漿。聯(lián)合干預(yù)組加用山莨菪堿每次25mg／m2，采用5%葡萄糖稀釋靜脈滴注，2－2.5h滴完，1次／日，21天為1個(gè)療程；PE使用方法為每次40ml／kg，第1周為1次／日，第2周為隔日1次，第3周共兩次。對(duì)照組單獨(dú)給予PE干預(yù)，方法同聯(lián)合干預(yù)組。兩組患者治療前后2天、5天、12天、21天進(jìn)行臨床療效及血小板數(shù)值變化評(píng)估。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考張之南 《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第二版）的療效評(píng)定方法，分為三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。①治愈：血小板、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血肌酐均恢復(fù)正常，癥狀消失；②有效：血小板≥50×109／L，但＜100×109／L，血紅蛋白≥90g／L，但＜110g／L，其他指標(biāo)有所改善。③無(wú)效：各項(xiàng)指標(biāo)均沒(méi)有改善。總有效率＝治愈率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。全部資料用SPSS 17.5統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 由表1可知，聯(lián)合干預(yù)組中1例出現(xiàn)昏迷，放棄干預(yù)，1例因腦出血死亡，總有效率達(dá)93%。對(duì)照組1例出現(xiàn)腎衰，放棄干預(yù)，1例肺部感染、心衰死亡，1例腦出血死亡，總有效率為90%。兩組臨床總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后血小板數(shù)值比較 由表2可知，兩組干預(yù)前血小板數(shù)值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)過(guò)程中的第2、5、12天，聯(lián)合組的血小板數(shù)值明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)過(guò)程中第21天，兩組血小板數(shù)值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組血小板變化比較（n＝30）（±s）

表2 干預(yù)組與對(duì)照組血小板變化比較（n＝30）（±s）

注：t檢驗(yàn)，＊與對(duì)照組比較P＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)后第2天 干預(yù)后第5天 干預(yù)后第12天 干預(yù)后第21天聯(lián)合干預(yù)組 23.13±16.34 51.07±15.38＊ 85.37±22.27＊ 110.30±30.44＊0.418 0.026 0.011 0.010 0.443 159.53±56.56對(duì)照組 26.53±15.91 41.30±17.56 71.20±19.13 92.50±20.47 149.00±48.73 T 值 0.817 2.292 2.644 2.658 0.773 P值

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合組的部分患者僅出現(xiàn)輕微的口干、視物模糊，5例輕微心悸，但均為一過(guò)性，3天后可耐受治療，癥狀不再出現(xiàn)；沒(méi)有出現(xiàn)興奮、煩躁、瞻語(yǔ)、驚厥、心絞痛、尿潴留、心電圖均變化的不良反應(yīng)。

3 討論

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）發(fā)病率雖然較低，但有上升趨勢(shì)。其典型臨床癥狀為發(fā)熱、紫瘢、微血管性溶血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害等，其中血小板減少性紫瘢、微血管病性溶血是TTP的主要臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)，是由終末小動(dòng)脈和前毛細(xì)血管廣泛血小板性微血栓形成導(dǎo)致。TTP的病因和發(fā)病機(jī)制尚未形成定論，可能與血小板聚集性增強(qiáng)、廣泛血管內(nèi)皮損傷有關(guān)［3］，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損可產(chǎn)生大量vWF因子，使血漿vWF因子增高，且以超大聚體（UL－vWF）的形式存在，UL－vWF與血小板結(jié)合，形成血小板聚集，釋放5－羥色胺（5－HT）及血栓烷（TXA2）而引起微血管收縮、痙攣、狹窄，微血管血栓形成［4］，導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血、腦及腎功能等臟器的損害、血小板的大量消耗［5］。內(nèi)皮細(xì)胞凋亡增加也是導(dǎo)致TTP形成的原因之一［6］。

輸全血或血漿、PE、抗血小板藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等是干預(yù)TTP的常用方式。PE能有效降低TTP的病死率至3%－22%［7］，通過(guò)清除了血液中的血小板聚集因子及UlvWF等有害物質(zhì)，引入缺乏的聚集團(tuán)子抑制物（PAFI）和預(yù)防血小板聚集的保護(hù)性IgG，從而有效抑制了血小板的聚集性及內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。山莨菪堿是M膽堿受體阻斷藥，能有效解除5－HT及TXA2引起的血管痙攣、收縮［8］，加快血流速度，防止血栓形成，改善微循環(huán)，避免臟器損害及微血管病性溶血。

PLT是反映血栓性血小板減少性紫癜療效的最好指標(biāo)之一，所以我們選擇PLT來(lái)觀察TTP干預(yù)的療效。本文結(jié)果表明聯(lián)合組的總有效率高于對(duì)照組總有效率。通過(guò)監(jiān)測(cè)山莨菪堿聯(lián)合PE治療TTP后患者第2、5、12天的PLT數(shù)值，發(fā)現(xiàn)同比單用PE治療的PLT上升速度快，表明山莨菪堿能明顯減少TTP患者微血栓形成及血小板的消耗，加速病情改善，預(yù)防恢復(fù)期出血的危險(xiǎn)性，在試驗(yàn)過(guò)程中，試驗(yàn)山莨菪堿未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，沒(méi)有患者出現(xiàn)興奮、煩躁、瞻語(yǔ)、驚厥、心絞痛、尿潴留等不良反應(yīng)。

［1］Rock G，Porta C，Bobbi2Pallavicini E.Thrombotic thrombocytopenic purpura treatment in year 2000［J］.Haematologica，2000，85：410.

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