老年人血脂干預的效果分析

尹秋生 姚依群 曹少軍 周書明

心血管疾病發病和死亡主要發生在＞65歲老年人群，死于冠心病的患者中有80%年齡＞65歲。研究證實，血脂異常是心血管疾病的獨立危險因素，老年人無論是否患心血管疾病，降脂治療可降低1/3的心血管風險[1-2]。我國調查研究發現，高膽固醇血癥患者的控制達標率尚不理想[3]，一個重要的原因是已獲得的循證醫學證據及指南所規范的治療措施在臨床實踐中應用不足。為遏制老年人心血管疾病高發的嚴峻形勢，我們對轄區內部分離退休老干部的生活方式、血脂水平進行了9年干預，前5年為綜合干預期，后4年為常規干預期，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2002～2010年，我們對我區駐京干休所離退休老干部的心血管疾病危險因素進行了8年干預。其中2002～2006年為綜合干預期，對1281例老干部進行生活方式與藥物調脂的綜合干預，年齡60～94歲，平均(75.66±4.77)歲，男1163例，女118例。2007～2010年為常規干預期，選擇其中的462例繼續進行藥物調脂治療，男425，女37例，年齡66～91歲，平均(79.10±4.57)歲。

1.2 方法 本文隨訪采用標準心血管疾病流行病學調查表，內容包括:年齡、身高、體質量、吸煙、飲酒、攝鹽，體檢當日晨抽靜脈血測定血脂、血糖等生化指標，坐姿休息5 min后由醫師測定左上肢血壓，記錄他汀類藥物的服用情況。

1.3 干預措施 綜合干預期:(1)每年深入干休所2次，為老干部及其家屬講授心腦血管病的防治知識，倡導合理膳食，大力宣傳治療性的生活方式轉變，為老干部制定健康食譜。(2)每年為干休所的醫護人員舉辦心血管疾病防治學習班1～2次。(3)為每一位老干部建立《危險因素干預隨訪手冊》，將危險因素、每周測量血壓登記在冊。(4)每年5月老干部體檢后由專科醫師為患者制定個體化治療方案，由基層醫生具體實施，血脂異常的治療原則為，首先采用飲食療法，如仍不能達標則口服辛伐他汀或洛伐他汀10～20mg/d;三酰甘油(TG)＜5.64 mmol/L時采用飲食療法或服用他汀類藥物，TG＞5.64 mmol/L時服用貝特類藥物。常規干預期:只實施綜合干預期的第(4)項。

1.4 血脂控制標準 血脂控制標準:按1997年中國血脂異常防治建議，有心血管疾病危險因素者:總膽固醇(TC)＜5.20 mmol/L，低密度脂蛋白總膽固醇(LDLC)＜3.12 mmol/L為達標;冠心病及等危癥患者:TC＜4.68 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L為達標;高密度脂蛋白總膽固醇(HDL-C)≥0.91 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L為達標。體質量指數(BMI):＞28為肥胖，24～28為超重，＜24為正常。

1.5 統計學處理 數據分析應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以珋表示，組間比較用t檢驗;計數資料數據以百分比(%)表示，顯著性檢驗用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生活方式變化情況 與2002年基線時比較，綜合干預期末吸煙率、飲酒率分別下降了55.3%和35.4%，BMI正常者、攝鹽喜淡者分別提高了27.8%和39.1%，差異均有統計學意義(P＜0.01)。與綜合干預期末比較，常規干預期末攝鹽喜咸者又減少了24.2%(P＜0.05)，吸煙、飲酒率與BMI雖然也繼續呈下降趨勢，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 生活方式變化情況(%)

2.2 血脂水平變化情況 與基線時比較，綜合干預期末TC、LDL-C和 HDL-C均值分別下降了18.4%、29.1%和9.4%，差異有顯著性意義(P＜0.01)，TG下降了10.8%(P＜0.05)。與綜合干預期末比較，常規干預期末HDL-C又下降了5.2%，TG升高了14.8%，差異均有顯著性意義(P＜0.05)，TC、LDL-C均值無明顯變化(P＞0.05)。見表2。2.3 血脂達標情況 與基線時比較，綜合干預期末TC、LDL-C和 TG的達標率分別提高了 126.0%、193.4%和12.3%(P＜0.01)，HDL-C達標率下降了11.9%(P＜0.01)。與綜合干預期末比較，常規干預期末TG、HDL-C的達標率分別下降了17.2%和7.0%(P＜0.01)。見表3。

表2 血脂水平變化情況(珋，mmol/L)

表2 血脂水平變化情況(珋，mmol/L)

注:與2002年比較，*P＜0.05，＊＊ P＜0.01;與2006年比較，△P＜0.05

年份TC LDL-C HDL-C TG 2002年5.55±0.90 3.58±0.76 1.28±0.27 1.67±1.01 2006年 4.53±0.81＊＊ 2.54±0.60＊＊ 1.16±0.21＊＊ 1.49±0.82*2010年 4.52±0.83＊＊ 2.49±0.61＊＊ 1.10±0.19＊＊△ 1.71±1.05△

表3 血脂達標情況(%)

2.4 降脂類藥物服用情況 2002年高TC血癥患者他汀類藥物的服用率為13.4%，高TG血癥患者貝特類藥物的服用率為3.6%。至綜合干預期末，他汀類藥物的服用率上升至37.8%，提高了181.6%，貝特類藥物的服用率為9.3%，提高了158.3%，差異均有統計學意義(P＜0.01)。至常規干預期末，高TC血癥患者他汀類藥物的服用率為45.7%，比2006年他汀類藥物的服用率提高了20.9%(P＜0.01)，高TG血癥患者貝特類藥物的服用率為4.2%，比2006年下降了54.8%(P ＜0.01)。

3 討論

心血管疾病已位列我國城市與農村的第一位死因，而老年人又是心血管疾病的高危人群。我國臨床調查研究發現，中老年人群血脂異常率顯著升高[4]，2007年我國頒布新的《中國成人血脂異常防治指南》，再次重申血脂異常是老年人的一個重要心血管疾病危險因素[5]。國內外多項大型臨床試驗已證實，生活方式干預與他汀類藥物干預能顯著降低血脂水平，減少心血管事件發生率[6]。為遏制軍隊離退休老干部心血管疾病高發的趨勢，本研究于2002～2006年在老干部中進行了5年綜合干預，然后又繼續進行了4年的常規干預，在心血管疾病預防中踐行循證醫學已證實行之有效的干預措施，取得了顯著的效果。

經過5年綜合干預，生活方式發生了明顯的變化，與不健康生活方式有關的危險因素得到有效地控制，吸煙率、飲酒率分別下降了55.3%和35.4%，BMI正常者、攝鹽喜淡者分別提高了27.8%和39.1%(P＜0.01)。這些生活方式的轉變也成為藥物調脂治療的基石，同時還以降壓、調脂以外的多種機制來降低心血管疾病危險。在高脂血癥患者他汀類藥物服用率僅為37.8%，貝特類藥物為9.3%的情況下，TC、LDL-C均值分別下降了18.4%和29.1%(P＜0.01)，TG下降了10.78%(P＜0.05)。降脂效果與著名的 CARE、LIPID試驗相近[7-8]。TC、LDL-C和TG控制達標率也分別提高了126.0%、193.4%和12.3%(P＜0.01)，血脂控制達標率明顯高于我國普通人群臨床血脂調查的達標率(50.0%)[9]。本研究證實，生活方式干預與藥物調脂相結合的綜合干預措施在老年人群中降脂效果顯著。提示，在老年人群中高脂血癥同樣是可調可控的，而且效果可能還好于一般人群，對血脂控制不達標的老年冠心病及其高危患者應采取積極的預防與治療措施。而且近期研究也發現，他汀類藥物治療的絕對益處在老年人群中被大大低估，支持對65～82歲的患者啟動他汀治療[10]。因為多項大型臨床試驗已經證實，無論患者是否患心血管疾病，應用他汀類藥物調脂治療可以降低 1/3 的心血管病風險[1-2，11]，因此，隨著高脂血癥的有效控制，達標率的顯著提高，該人群心血管疾病的發生率必將下降。

綜合干預期結束后，又對該人群進行了4年期的常規干預。在常規干預期末，與不健康生活方式有關的危險因素仍得到有效地控制或進一步的削弱，攝鹽喜咸者又減少24.2%(P＜0.05)。表明通過綜合干預，老干部已認識到不良生活方式對身體的危害性并能保持健康的生活方式。TC、LDL-C水平無明顯變化可能獲益于健康生活方式的保持與他汀類藥物服用率的顯著提高(P＜0.01)。但 TG水平明顯升高了14.8%，HDL-C水平又下降了5.2%，差異均有顯著性意義(P＜0.05)，TG與HDL-C的達標率也隨之分別下降了17.2%和7.0%(P＜0.01)。分析其原因，TG明顯升高的原因可能與下列因素有關:TG在心血管疾病中的作用尚未達成共識，醫生、患者對TG的重視程度還不夠，貝特類藥物服用率下降了54.8%(P＜0.01);他汀類調脂藥物降低TC、LDL-C的效果遠遠強于降低TG的效果;老年人胰島素抵抗或分泌不足，糖尿病患病率高，高TG既是糖尿病的臨床表現，又與糖尿病的患病率有關。HDL-C顯著下降可能與老年人多患有糖尿病、肝臟疾病、運動減少以及胰島素抵抗或分泌不足有關。

綜合干預可以使老年人不健康的生活方式發生逆轉，血脂水平得到有效的控制，老年人對不健康的生活方式以及高脂血癥的危害性有了深刻的認識，形成了良好的治療依從性，使干預效果得以較好的保持。

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