精確放射治療技術在老年腫瘤患者治療中的應用

閆婧 錢曉萍 劉寶瑞

隨著我國社會經濟、文化的發展，人們對疾病認識程度及自我保健意識的提高，人們的壽命在逐漸延長，我國已逐漸步入老齡化社會，老年腫瘤患者也逐步增多，因此老年腫瘤患者的治療問題也日漸突出。尤其是目前心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病等也是老年人常見病種，老年腫瘤患者尤其是合并慢性疾病的患者的抗癌之路該如何走下去，這是擺在我們腫瘤科醫生面前的重要課題。

放射治療是腫瘤治療的重要手段之一，2010年WHO數據統計，在55%可治愈的腫瘤患者中，其中放射治療占有25%的比例。在所有進行抗腫瘤治療的患者中，有75%～85%的患者需要放射治療。因此放射治療在腫瘤治療的過程中占舉足輕重的地位。那么放射治療是如何起到抗腫瘤作用的呢?在老年患者中，如何使得放射治療的優勢得以發揮呢?本文就如下幾個內容進行闡述。

1 老年腫瘤的發病特點

腫瘤患者的發病年齡多為老年，在美國，年齡60～79歲的老年人當中，惡性腫瘤是主要死亡原因[1]，＞50%的腫瘤和 ＞70% 的腫瘤相關死亡發生在≥65歲的老年患者中[2]。據統計，在我國，1997～1999年上海市區的腫瘤患者多為＞60歲的老年人，研究顯示上海市區老年人較常見惡性腫瘤分別是肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌，而這些癌癥是發病率最高的幾種腫瘤之一，因此可以解釋老齡化可能是造成總體惡性腫瘤發病率升高的重要因素之一[3]。而老年患者往往合并多種合并癥，器官功能較差，因此在進行放射治療中應格外慎重。

老年患者腫瘤的特點為[4]:(1)腫瘤的生物學特性:多數腫瘤可能為惰性的，生長較為緩慢，除了老年人發生的某些肉瘤、急性淋巴細胞白血病或大細胞淋巴瘤等之外，故治療也不能“疾風暴雨”;(2)老年患者的生理特點:老年患者新陳代謝較慢，對各種損傷的修復可能延長，如黏膜反應等，因此治療后的恢復期延長;老年人對各種刺激的敏感性下降，在損傷的早期，可能沒有特異性的表現，如果一旦出現明顯的癥狀，可能已經病情嚴重，因此，治療過程中應密切觀察相應的癥狀和體征，及時發現，及時治療。

2 老年腫瘤患者綜合治療的建議

2012年第2版NCCN指南對于老年腫瘤患者的綜合治療有明確的治療建議[5]:

2.1 手術 一般來說，年齡不是外科手術風險首要考慮的問題;急診手術會增加手術并發癥，應采取其他特殊的治療措施而盡量避免急診手術;評估身體狀況(使用標準外科評估手段)。

2.2 放射治療 謹慎使用同步放化療;必要時調整化療藥物劑量;如果放射治療可能引起黏膜炎，應使用營養支持和止痛治療。

2.3 化學治療 應對患者的耐受性給予特殊的關注。如考慮到神經毒性，應選擇無神經毒性的藥物;監控聽力下降情況，如果患者已有明顯的聽力下降應避免使用神經損傷的藥物;如果使用高劑量的阿糖胞苷，應檢測小腦功能;檢測有無周圍神經損傷。另外對心臟毒性、腎毒性、骨髓抑制、體力下降、腹瀉、便秘、惡心嘔吐、黏膜炎等都有相應的治療建議。

因此，老年患者腫瘤的治療目的更多的是關注全身各器官功能的維持，以不加重各器官損傷為首要考慮。放射治療亦為如此。

3 精確放射治療技術的特點

3.1 放射治療的基本原理 放射治療是利用放射線對腫瘤細胞的殺滅，起到對腫瘤的治療作用，同時盡量保護正常組織和器官少受或免受照射。常用的射線類型包括:各類直線加速器產生的X射線和β射線;放射性同位素產生的α、β、γ射線以及各類加速器產生的質子、重粒子等，其中前者是目前最常用的射線種類，醫用直線加速器是最常用的放射治療設備。

放射線對細胞或組織產生效應的理論基礎是由于各類射線直接產生電離輻射導致細胞內結構的變化，或使細胞或組織中的水(占細胞成分＞80%)發生電離產生自由基，進而產生間接的細胞效應;其中后者占主要地位。射線對腫瘤細胞產生的效應表現為治療的療效，而對正常組織和細胞產生的效應則為放射損傷，二者是相輔相成的。我們追求的目標是最大限度地提高腫瘤治療療效，且最大限度地減少放射損傷。這就要求將射線最大限度地集中到病變(靶區)內，對腫瘤的打擊最大，而對正常組織的影響最小。

常規分割的放射治療為2 Gy/次，每天1次，每周5次，總治療時間約4～7周。大多數患者采用這種治療方式。

3.2 放射治療的巨大進步——精確放射治療 放射治療自居里夫婦發現X射線以來，已有100多年的歷史。隨著計算機技術和影像技術的發展，放射治療已經從簡單的二維治療模式發展到現在的三維甚至四維的放射治療。現代放射治療的一個顯著特點是治療的精度明顯提高，一般在毫米級。具體表現在:精確定位、精確計劃、精確治療，以及對整個治療過程的嚴格的質量保證(quality assure，QA)和質量控制(quality control，QC)。

3.2.1 精確定位:定位即是對患者腫瘤位置確定的簡稱，是實施放射治療的首要步驟，而且是極其重要的環節。定位不準甚至產生差錯，將使整個放射治療前功盡棄。

普通的二維放療的定位一般無體位固定裝置，使用普通模擬定位機(以普通X線片為影像基礎)采集圖像，醫生對患者腫瘤位置的確定是以體格檢查或X線正側位片等為依據，對于深部腫瘤難以精確的確定其具體位置及位置變化情況。而現代放射治療借助各種體位固定裝置，以減少每次治療的擺位誤差，采用 CT模擬技術，并可與MR、PET-CT等圖像融合，采集腫瘤三維甚至四維圖像信息以及功能影像信息，更精確地確定腫瘤的位置、邊界以及運動規律等，同時確定腫瘤與周圍正常組織的空間比鄰關系，即形成“三維假體”，為精確的計劃設計及治療奠定基礎。

3.2.2 精確計劃:精確放射治療的計劃設計采用計算機技術，使用特殊的計算機軟件——放射治療計劃系統 (treatment planning system，TPS)，將CT等影像信息進行處理，以CT圖像重建形成的“三維假體”為基礎，根據各種射線不同的物理學特性，設計并確定采用的照射技術、各照射野采用的射線種類、入射方向、各射野劑量權重等，精確計算出在人體內各個部位的劑量分布甚至每個點的點劑量，并進行劑量評估及優化，以求對腫瘤組織的精確照射以及對正常組織最大限度的保護。目前常用的放療技術為三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)和調強放射治療(intensity modulated radiotherapy，IMRT)，其技術特點是:(1)使照射野的形狀在三維方向上與腫瘤的形狀基本一致;(2)使靶區內的劑量均勻，或可根據醫生的要求進行調整。這兩種放療技術已為現代放射治療的主流。其實現方式多采用多葉準直器(如圖1所示)，從多個方向形成與腫瘤形狀基本一致的照射野，對腫瘤周圍的正常組織可以有很好的遮擋和保護，從而可以減少正常組織損傷。這是普通放射治療無法比擬的。

圖1 3DCRT和IMRT所使用的多葉準直器

3.2.3 精確治療:精確治療是放射治療實施的最后一步。放射治療計劃確認后、實施照射之前應進行位置驗證和劑量驗證，以確保照射的位置精度和劑量精度，然后才實施治療。這其中包含了QA和QC的環節。如此才完成整個放射治療的流程，一般整個治療的精度誤差要求控制在毫米級。

4 精確放射治療在老年腫瘤患者中的應用

鑒于精確放射治療的諸多優越性，在老年腫瘤患者的治療中，更應該充分發揮其優勢，更多地采用精確放射治療技術。

4.1 放射治療劑量 由于老年人各器官功能的耐受性較差，受到照射后的修復能力差，因此在行放射治療時應嚴格評估靶區周圍各重要器官的受照射劑量，不允許在危及器官內有高劑量區，盡量減少危及器官的受照射劑量和體積，根據患者的身體狀況重點保護心臟、肺、肝臟、腎臟、胃腸道等。一般根據患者的身體狀況，確定放射治療的總劑量。如果患者一般情況良好，可給予根治性放射治療(未做手術的患者)或輔助放射治療劑量(已行手術治療或計劃行手術治療的患者);如身體狀況較差，視具體情況酌減，必要時給予分程治療。

4.2 放射治療技術 計劃優化時對各器官的評估應更嚴格，在放射治療過程中盡量采用三維適形調強技術，盡量減少正常組織損傷。

4.3 密切觀察，及時調整 一般常規放射治療的時間約4～7周，放射治療過程中密切觀察患者癥狀的轉歸、有無治療的不良反應、體質狀況、體質量的變化、有無合并癥等因素，及時復查，了解腫瘤的變化情況，及時調整治療計劃。

5 我院腫瘤中心放射治療的經驗

統計我院腫瘤中心2009～2011年收治的接受放射治療的老年患者(年齡≥70歲)100余例次，病種涉及喉癌、鼻咽癌、鼻竇癌、食管癌、肺癌、宮頸癌、前列腺癌、乳腺癌等，患者年齡最大88歲，未能完成治療的患者僅4例，治療完成率＞90%，未能完成治療的原因包括:1例患者為胰腺癌肝轉移，治療過程中出現肝轉移灶進展，肝功能惡化、體質狀況下降，中止治療;1例為食管癌患者，治療過程中出現進食梗阻引發吸入性肺炎，導致肺功能惡化，雖經對癥治療后好轉，但未能完成治療;1例患者為肺癌骨轉移，放射治療中因出現病理性骨折，中止放射治療;1例為鼻咽癌患者，治療過程中因出現口腔黏膜炎，患者自行中止治療，但療效已達完全緩解。其余患者均順利完成放射治療，并取得一定的療效。以下舉例說明。

患者1:男，83歲，食管癌，因肺功能較差無法接受手術治療，給予單純根治性三維適形放射治療，放射治療劑量為59.4 Gy/33次/6.5周，治療前僅能進食半流質食物，治療結束時患者進食梗阻情況明顯好轉，能進普通飲食，且生活自理。治療結束后未行其他特殊治療，患者生活質量良好，無放射性肺炎及相關心臟事件發生，能正常散步、飲食，疾病控制至今已2年余。放射治療前后圖片如圖2所示。

圖2 CT掃描片

患者2:男，72歲，鼻咽癌放化療后4年，肺轉移。重度混合型呼吸功能減退。行PET-CT檢查示左側肺門高代謝，給予單純三維適形放射治療，劑量為66 Gy/33次/6.5周。治療結束時肺功能無加重，治療結束1月后復查，腫瘤幾乎完全消失。放射治療前后圖片如圖3所示。

患者3:男，80歲，因右肺癌(Ⅳ期)化療后，右肺門及縱隔淋巴結轉移較前進展，右肺原發灶穩定。因肺功能較差，僅給予右肺門及縱隔淋巴結三維適形放射治療，劑量為60 Gy/30次/6周。放射治療結束時，照射野內病灶明顯縮小，患者咳嗽、胸悶癥狀改善。隨訪觀察，右肺原發灶一直穩定至1年后出現進展，再次給予右肺原發灶X刀治療后，病情得到進一步控制。肺功能無加重。患者自發病至目前已2年余，目前仍健在，肺功能穩定。放射治療前后圖片如圖4所示。

圖3 胸部CT掃描片

圖4 胸部CT掃描片

患者4:男，75歲，前列腺癌多發骨轉移(胸骨、右側股骨等)，胸骨轉移灶已隆起伴明顯疼痛，影響睡眠，給予三維適形放射治療，劑量為50 Gy/25次/5周，疼痛完全消失，胸骨隆起部位已恢復正常。后續給予內分泌治療。放射治療前后CT圖片如圖5所示。

圖5 胸部CT掃描片

患者5:女，71歲，宮頸癌，因年齡較大，同時伴有糖尿病、雙下肢靜脈血栓，活動不變，無法耐受手術，給予單純根治性放射治療。治療方式為:三維適形放射治療+后裝治療，放射治療劑量為三維適形放射治療40 Gy/20次/4周，后改為24 Gy/8次/4周，患者順利完成治療，放射治療結束時復查MR示宮頸病灶基本消失。治療期間出現輕度胃腸道反應，給予對癥治療后好轉。治療前后的MR圖像如圖6所示。

綜上所述，在老年腫瘤的放射治療中，精確放射治療在減輕正常組織反應方面具有無可替代的優勢。因此，對于身體狀況能耐受的患者給予精確放射治療，能夠改善患者癥狀，改善生活質量。當然，在精確放射治療中，對實施放射治療的醫生、物理師和技師提出了更高的要求，患者的單次治療時間較普通放射時間略延長(5～10 min)。

圖6 下腹部MR圖像

隨著放射治療技術的進步和自動化程度的提高，精確放射治療越來越為廣大醫生和患者所接受，為更多的患者造福。

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