四聯療法治療下肢靜脈性潰瘍60例臨床觀察※

興 偉 陳 霄 賈利輝

(河北省中醫院外科，河北 石家莊 050011)

下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulceration，VLU)是下肢慢性靜脈功能不全的嚴重并發癥之一，是臨床多發病、常見病，具有久治不愈，或愈后易復發的特點，其發病率呈日益上升趨勢，嚴重影響患者的日常工作與生活。近年來有關運用中醫或中西醫結合治療下肢靜脈性潰瘍的報道很多，多采用中藥內服外敷聯合輔助治療的單一療法或二聯療法[1-2]，均取得一定療效。2009-01—2011-12，我們在中醫辨證論治理論指導下，多靶點對因治療，采用四聯療法治療下肢靜脈性潰瘍60例，并與采用西醫常規換藥治療58例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部118例均為河北省中醫院外科住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男48例，女12例；年齡40～75歲，平均56.5歲；病程3個月～12年，平均9個月；病位為內側52例，外側8例；潰瘍面積最小1.5 cm×1.5 cm，最大5 cm×4 cm，平均10 cm2。對照組58例，男45例，女13例；年齡38～80歲，平均57.5歲；病程3.5個月～12年，平均8.6個月；病位為內側48例，外側10例；潰瘍面積最小1.5 cm×1.5 cm，最大4.5 cm×4 cm，平均9.5 cm2。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中臁瘡的診斷標準[3]。多見于經久站立、負重或婦女妊娠后期引起筋脈橫解(靜脈曲張)的患者，以小腿的內外側較為多見，局部初期常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速成為凹陷的潰瘍，潰瘍大小不等，呈灰白或黯紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水臭穢難聞，易出血，病久潰瘍邊緣高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹，收口易反復發作。

1.2.2 納入標準 選擇病程<15年，創面面積<20 cm2，治療依從性好，積極配合者。

1.2.3 排除標準 同時存在動脈閉塞或動脈硬化等動脈性疾病者；合并心腦血管、肝、腎等嚴重并發癥或嚴重消化系統疾病者；伴有嚴重精神系統疾病者；過敏體質者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規換藥治療。創面局部皮膚常規碘伏消毒，再用雙氧水或0.9%氯化鈉注射液清洗創面，剪刀清除多余腐肉組織，用0.1%雷夫努爾紗條覆蓋創面后，無菌敷料包扎，每日1次。

1.3.2 治療組 采用四聯療法綜合治療。①活血解毒中藥方外洗，藥物組成：黃柏、蒲公英、苦參各30 g，當歸、牛膝、五倍子各15 g，上藥加水2 500 mL，充分浸泡后，用中火煎至1 800 mL，過濾取汁，放置片刻，待水溫適宜后，外洗患處，每次20 min，每日1次；②微波治療，中藥外洗后，患處無需擦拭殘余藥液，平臥位，暴露患處，將GW-92C型多功能微波治療儀(格蘭德醫用設備有限公司)輻射器距潰瘍表面約為5 cm，功率20～40 W，以患者感到溫熱舒適為度，每次20 min，每日1次。③微波治療結束后自擬生肌愈瘍方外敷，藥物組成：珍珠30 g，龍骨(煅)30 g，血竭30 g，乳香(醋炙)15 g，沒藥(醋炙)15 g，兒茶15 g，輕粉3 g，冰片3 g。上藥研細末，過120目篩，混勻，將適量藥末用醫用毛刷均勻撒布創面，每日1次；④摻藥外敷后，無菌敷料覆蓋創面，彈力繃帶加壓包扎。

1.3.3 療程 2組均以30 d為1個療程，1個療程后統計療效。

1.4 觀測指標 觀察2組患者潰瘍創面恢復愈合情況，采用帕瑞醫學科技(北京)有限公司的經皮氧分壓檢測儀觀察患者患肢經皮氧分壓的變化情況，并統計療效。

1.5 療效標準 痊愈：創面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：創面縮小75%，臨床癥狀消失；好轉：創面縮小25%，臨床癥狀改善；無效：創面縮小不足25%，臨床癥狀無改善[3]。總有效=痊愈+顯效+好轉。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組痊愈率、總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后經皮氧分壓變化比較 見表2。

表2 2組治療前后經皮氧分壓變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療后經皮氧分壓與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療后經皮氧分壓組間比較差異無統計學意義(P<0.05)。治療組治療后可明顯升高患肢局部組織中血氧含量。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍是外科常見的周圍血管疾病之一，潰瘍多發生于小腿下1/3到內踝上方，內側多于外側，少數患者可發生癌變。目前認為下肢靜脈性潰瘍形成的機理是下肢靜脈瓣膜損害后出現下肢靜脈高壓，使淺靜脈擴張，毛細血管床擴大和毛細血管通透性增加，繼而使血液中的纖維蛋白、紅細胞等大分子物質滲入組織間隙，造成了皮下毛細血管周圍的纖維蛋白沉積，形成彌散屏障，阻止了皮膚和皮下組織對其他營養物質和氧氣的攝取，成為靜脈性潰瘍主要的病理基礎，任何導致下肢靜脈血液回流障礙和靜脈血液倒流的疾病都有可能導致下肢靜脈性潰瘍[4]。有文獻研究發現，潰瘍局部病變皮膚組織纖維蛋白在毛細血管周圍沉積形成彌散屏障，潰瘍組織經皮氧分壓下降，成纖維細胞鈣鹽沉著，壞死及多量吞噬細胞出現，導致細胞壞死[5]。目前西醫對本病的治療尚無理想的方案，多采用常規消毒后雷夫諾爾紗布外敷，從而起到隔離創面、防止污染、止血等作用，亦可減少創面水分蒸發。但紗布不易保存水分，需要頻繁更換，周圍的正常皮膚也容易浸漬。

中醫學認為，下肢靜脈性潰瘍屬臁瘡范疇。多因久站久立，或過度負重，而導致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡，久而化熱，或小腿皮膚破損外染邪毒，或素有濕熱，未及時清除而蓄積，濕熱下注，經絡阻塞，凝滯筋骨而致。我們根據多年臨床經驗認為濕熱毒蘊、瘀血內著是下肢靜脈性潰瘍的病理基礎，熱毒內蘊、外傷染毒是其發病的重要環節，瘀毒互結是貫穿整個疾病的主要病機。據此確立活血解毒生肌的治療原則，依此原則研制了活血解毒外洗方和生肌愈瘍方，并創立中藥外洗、微波治療、自擬生肌愈瘍方外敷、彈力繃帶加壓包扎的四聯療法多靶點治療。活血解毒外洗方中黃柏、蒲公英、苦參清熱燥濕，解毒療瘡；當歸、牛膝、五倍子補血活血，溫經通絡，補肝腎，強筋骨。生肌愈瘍方中龍骨、珍珠粉收斂解毒，祛腐生肌；血竭止血生肌，斂瘡；乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌；兒茶、輕粉、冰片攻毒斂瘡，消腫止痛。兩方均采取外用給藥，一個外洗，一個外敷，使藥物直接作用于創面，藥效得以更好、更有效、更持久的發揮。同時微波治療可改善局部血液循環及組織新陳代謝，促進血管的再生和神經功能的恢復，促進炎癥消退，加速組織修復，同時亦可促進藥物吸收，提高中藥外洗的療效，從而達到療瘡愈瘍的目的[6]。最后采用彈力繃帶加壓包扎，通過增加腿部外部壓力，促進靜脈回流，改善血液循環，減少腿部的腫脹[7]。

本研究結果顯示，采用中藥外洗、微波治療、自擬生肌愈瘍方外敷、彈力繃帶加壓包扎四聯療法多靶點治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效明顯優于西醫常規換藥治療，可以明顯促進創面愈合，改善局部血液循環，增加血氧含量，是中醫辨證施治的思想與現代治療手段的完美結合，本療法安全可靠，可明顯縮短治療療程，提高患者的生活質量。

[1] 姜杰瑜，李義.中藥內外兼治臁瘡60例臨床體會[J].中醫藥信息，2002，19(5)：49.

[2] 李民，牛亞明.激光治療下肢潰瘍45例臨床觀察[J].實用臨床醫學，2005，6(4)：66-67.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：50.

[4] 查斌山，朱化剛.下肢靜脈性潰瘍相關病因及其發生機制的研究[J].國際外科學雜志，2010，(4)：269-272.

[5] 錢虎聲，張柏根.經皮氧分壓測定在周圍血管疾病中的應用[J].上海醫學，1994，17(9)：550.

[6] 賈利輝，宋易華.中藥外洗加微波治療臁瘡79例[J].遼寧中醫雜志，2003，30(4)：295.

[7] 潘平，伍代光.中藥外用聯合彈力繃帶加壓治療臁瘡38例臨床觀察[J].中醫藥導報，2011，17(4)：65-67.