康復訓練治療腦卒中偏癱肩關節半脫位療效及副作用研究

石翠霞，謝瑞娟，唐文明，和中月，楊艷玲，陳 璐

肩關節半脫位是腦卒中偏癱患者常見的并發癥之一，該病多數在腦卒中發病3周內，特別是偏癱側上肢弛緩狀態下發生，發病率達40.9%～70.0%［1］。是導致肩痛、肩關節活動受限等一系列相關并發癥的重要因素，嚴重影響患者上肢功能的恢復，如治療不及時，恢復困難，甚至使患者留下殘疾［2］。康復訓練是治療肩關節半脫位的有效措施，但訓練不規范可出現副作用，影響訓練效果。我科對2007年2月—2009年1月收治的全部腦卒中偏癱伴肩關節半脫位的患者，進行了3個月的康復訓練治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床設計及研究對象 前瞻性觀察2007年2月—2009年1月來我院康復科接受康復治療的門診和住院的全部腦卒中偏癱肩關節半脫位患者。排除外傷、其他原因等造成的肩部疾病，排除第二次腦卒中發病患者，所有患者就診前均未進行系統的康復訓練。根據N=400×Q／P計算樣本量［3］。腦卒中診斷標準為1995年全國第四次腦血管病會議的診斷標準［4］；偏癱肩關節半脫位的診斷標準依據中國康復醫學診療規范［5］。

1.2 康復訓練方法

1.2.1 矯正肩胛骨的位置 ①良肢位擺放：仰臥位，患肩墊起以防肩后縮，患側上肢伸展稍外展，前臂旋后，腕關節和手指伸展；患側臥位，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，腕關節背伸，手指伸展；健側臥位，患肩充分前伸，肘和腕伸展，整個上肢置于前面的枕頭上；坐位時，患肢伸直，放在前面的桌子上；站立或行走時，避免患肢自然下垂。②Bobath握手：雙手交叉，雙上肢充分上舉，這樣使肱骨頭又可回到關節盂內，應多次反復進行，臥位、坐位均可。③活動肩胛帶：手法糾正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、外展、上抬并向上旋轉。

1.2.2 刺激肩關節周圍起穩定作用的肌肉 ①牽拉反射：治療者一手支撐患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射可使三角肌和岡上肌的張力及活動性增加。②快速刺激：在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠快速摩擦或在做主動活動之前，用冰塊做快速摩擦等。③患肢負重訓練：患者坐位，患側上肢負重，健手協助控制患側肘關節伸展，頭轉向患側，體重向患側上肢轉移。④肩胛帶抗阻力訓練：健側臥位，患側肩關節屈曲，肘關節伸展，前臂旋前，腕關節背伸。治療者握患手，沿上肢縱軸向肩關節處施加壓力，患者予以對抗。⑤患肢持球控制訓練：患者坐在治療臺前，臺上放置籃球，患手放在球上控制不動，對控制有困難的患者可以協助患手保持腕關節背伸及遠端固定。

1.2.3 維持肩關節無痛范圍內的被動運動 在不損傷關節及周圍結構的前提下保持肩關節無痛性全范圍的被動運動。在整個運動過程中治療者都要保證肱骨頭在盂肱關節中的正確位置。

1.3 觀察項目 采用下列指標評估患者的療效獲益及副作用。1.3.1 肩關節半脫位程度分級［6］康復訓練前后雙側肩關節攝取X線片，測量X線片肩峰至肱骨頭之間的距離。Ⅰ度：X線檢查示肱骨頭和肩胛盂之間的間隙增寬10mm～15mm，上肢下垂時不伴有疼痛；Ⅱ度：肱骨頭和肩胛盂之間的間隙增寬15mm～20mm，伴有輕度疼痛；Ⅲ度：肱骨頭和肩胛盂之間的間隙增寬20mm以上或有明顯向下脫位，上肢下垂時疼痛明顯；復位為0度：癥狀體征消失，患側肩正位X線片顯示肩峰與肱骨頭之間的間隙＜14mm。

1.3.2 采用Fugl-Meyer評分法（FMA） 評定上肢運動功能；采用視覺模擬評分法（VAS）評定肩關節疼痛，設定線段長度10 cm，讓患者根據自己的疼痛程度用筆在線段上劃上相應的點以反映其疼痛程度，分數越高疼痛越嚴重。

1.3.3 患者自我報告系統 評價治療期間的副作用。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，干預前后比較，采用t檢驗；分類資料作χ2檢驗或Fisher確切概率法分析。

2 結 果

2.1 一般資料 70例患者中男性39例，女性31例，年齡53.51歲±11.50歲；病程25.26d±4.54d；腦出血31例，腦梗死39例；左側偏癱36例，右側偏癱34例。

2.2 肩關節半脫位情況 70例患者經過3個月的康復訓練，肩關節半脫位有不同程度的改善，20例Ⅰ度患者16例復位；38例Ⅱ度患者9例復位，22例轉為Ⅰ度；12例Ⅲ度患者，3例轉為Ⅰ度，5例轉為Ⅱ度。復位率35.71%，總有效率為78.57%，康復訓練前后肩關節半脫位比較，有統計學意義（χ2=44.41，P＜0.01）。

2.3 FMA及VAS評分 康復訓練后，FMA評分較訓練前明顯提高（P＜0.01），VAS評分較訓練前明顯降低（P＜0.01）。詳見表1。

表1 康復訓練前后FMA、VAS評分（x±s） 分

2.4 不良反應 70例病例有2例在訓練初期出現肩關節旋肌袖損傷，發生率2.86%。表現為訓練后肩部疼痛加重，程度較輕，經中頻電療5d～7d后疼痛緩解。

3 討 論

正常情況下，肩關節的穩定性依賴于肩胛骨關節盂與肱骨頭之間特殊的位置關系所形成的“鎖定機制”，同時盂肱關節周圍肌肉的穩定支持，關節囊及韌帶遭到破壞，變得松弛、延長使肱骨頭脫出關節囊導致肩關節半脫位。隨著痙攣的出現，引起肩胛骨后撤和肱骨內收內旋，影響了肩關節的協調運動，在上舉和外展等運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。

康復訓練能有效地改善肩關節半脫位及所致的功能障礙［6］。通過矯正肩胛骨的位置避免了異常肌張力的形成和強化，防止了肩胛骨后縮、下移和內收，使關節盂位置正常，恢復肩關節的鎖定機制。當患者坐位時患肢的本體感負重可明顯改善半脫位及產生的疼痛，此法刺激本體感受器可改善伸屈肌間平衡，增加了患肢的穩定性［7］?？焖俅碳ぁ坷瓷洹㈥P節壓縮等技術可刺激肩關節周圍固定肌的活動和張力，調節改善肩胛帶肌張力的不平衡。在不損傷關節及周圍結構的前提下，進行肩關節無痛范圍內的被動活動和完全活動，對肩關節功能恢復可起到促進作用。

70例患者經過3個月的康復訓練，肩關節半脫位復位率達35.71%，總有效率78.57%，訓練前后有統計學意義；FMA評分較治療前顯著提高（P＜0.01），VAS評分較治療前顯著降低（P＜0.01）?？祻陀柧毮苊黠@改善肩關節半脫位，提高患側上肢的運動功能，減輕肩關節疼痛，是肩關節半脫位有效的治療方法。本組70例病例有2例在訓練初期出現肩關節旋肌袖損傷，發生率2.86%，經詢問因患者過度訓練所致，提示康復訓練要有專業的治療師完成，同時應加強對患者及家屬的康復教育，避免副作用的發生。

［1］ 蔡成歡，馮尚武.綜合康復治療對腦卒中后肩關節半脫位的療效觀察［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（11）：1041.

［2］ 方定華，陳小梅，李漪，等.腦血管病的臨床與康復［M］.上海：上?？茖W技術文獻出版社，2001：84.

［3］ 施侶元，李立明，葉冬青.流行病學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：47.

［4］ 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］.中華神經科雜志，1996，12（6）：381-383.

［5］ 中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范［M］.下冊.北京：華夏出版社，1999：83.

［6］ 李愛東，劉洪濤，黃宗青，等.綜合康復治療腦卒中偏癱患者肩關節半脫位的療效［J］.中國康復理論與實踐，2006，12（8）：673.

［7］ 繆鴻石.康復醫學理論與實踐［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2000：643.