側腦室穿刺引流治療高血壓腦出血28例

陜西省商洛市第二人民醫院（商洛726000） 李根囤 操和魁 秦有智

高血壓腦出血是臨床常見危重疾病，若患者腦出血破入腦室內，將有可能堵塞腦脊液循環，引起梗阻性腦積水，加重病情，增加患者病死率。在高血壓腦出血破入腦室的治療中，合理的治療方法對挽救患者生命，改善其預后有十分重要的作用［1］。腦室穿刺引流是臨床工作中常用的方法，但不同的方式治療效果間有一定差異。本研究中，筆者通過對照研究，探討不同治療方法在高血壓腦出血破入腦室治療中的臨床應用價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年7月至2010年7月間我院神經外科診治的高血壓腦出血破入腦室患者28例為觀察組，其中男17例，女11例，年齡43～77歲，平均58.2±11.3歲。另選擇同時段我科診治的高血壓腦出血破入腦室患者29例為對照組，其中男16例，女13例，年齡41～76歲，平均56.4±10.8歲。所有患者均經病史、臨床表現及影像學檢查確診，符合中華醫學會關于高血壓腦出血破入腦室的診斷標準［2］。伴有血液系統疾患、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全、精神系統疾患者不在納入范圍中。兩組患者年齡、性別、體重及病程病情方面無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2 臨床表現 患者表現為劇烈頭痛，伴頭暈、惡心、嘔吐，部分患者意識不清，查體可見患者單側肢體活動及感覺障礙、病理征陽性。顱腦CT檢查顯示腦內明確的出血灶并破入腦室，出血累及單側、雙側側腦室、三腦室或四腦室。

3 治療方法 一般治療包括甘露醇脫水降顱壓、降壓藥穩定血壓、神經節苷脂及維生素營養神經、預防性應用抗生素等，及時處理各種并發癥。觀察組患者在一般治療的基礎上應用雙側腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯合腦脊液置換術，嚴格無菌操作，麻醉方式選擇局部麻醉，麻醉成功后從枕部穿刺雙側側腦室枕角并置入內徑為4mm的雙孔硅膠管，與體外無菌引流瓶相連。經引流管向腦室內注入尿激酶（2～4萬U，2～4次／d），夾管2h后開放引流，注意觀察引流液性狀，并維持引流管暢通。腦室穿刺引流治療2～3d行腰椎管穿刺，應用生理鹽水等量置換腦脊液20～30ml。治療3～4d后行顱腦CT檢查，觀察腦室內出血吸收情況及引流管位置，根據CT圖像及引流液性狀調整用藥劑量及引流方法。拔除引流管指征：患者一般情況穩定、引流瓶內引流液清亮、顱腦CT顯示腦室內出血消失或大部吸收。對照組患者應用側腦室穿刺外引流加尿激酶灌注方法，穿刺、引流方法、用藥方法及拔管指征同觀察組。

4 觀察指標 比較兩組患者的治療效果，比較腦室通暢時間、腦脊液轉清時間、意識轉清時間、頭痛緩解及住院時間等觀察指標。

5 統計學分析 使用SPSS13.0統計學軟件包，數據采用均數±標準差（±s）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，兩樣本均數的比較采用t檢驗，均以P＜0.05具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者治療效果比較 治療后，觀察組患者治療效果優良10例，輕殘13例，重殘4例，死亡1例，治療有效率為82.14%（23／28）。對照組患者治療效果優良7例，輕殘9例，重殘9例，死亡4例，治療有效率為55.17%（16／29）。觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 兩組患者各觀察指標的比較 觀察組患者平均腦室通暢時間、平均腦脊液轉清時間、平均意識轉清時間、平均頭痛緩解及平均住院時間均顯著短于對照組，其差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見附表。

附表 兩組患者各觀察指標的比較（d，±s）

附表 兩組患者各觀察指標的比較（d，±s）

組 別 腦室通暢時間住院時間觀察組腦脊液轉清時間意識轉清時間頭痛緩解5.2±1.1 7.7±1.2 3.8±1.24.5±1.3 17.3±3.4對照組6.8±1.5 11.2±1.6 5.3±1.66.2±1.5 21.2±3.8

討 論

長期高血壓可以加重動脈粥樣硬化，降低血管壁彈性，增加血管脆性，在各種誘發因素下，血壓劇烈升高可以導致腦部動脈血管破裂引起腦出血，根據出血部位的不同引起不同的臨床表現。發生在丘腦等部位的腦出血可以破入腦室，出血可能會堵塞室間孔、中腦導水管或四腦室側孔，引起梗阻性腦積水，導致顱內壓力升高，甚至發生腦疝，患者病情危重，病死率高［3］。影像學檢查在其診斷中占有重要的地位，高血壓腦出血破入腦室表現為腦實質及鄰近腦室、側腦室枕角內高密度。

高血壓腦出血破入腦室的治療方法包括內科保守治療、側腦室穿刺引流等。常規內科保守治療效果差，重癥患者病死率高達50%以上。側腦室穿刺引流是臨床工作中較常用的方法［4］，本研究中，我們對觀察組患者應用雙側腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯合腦脊液置換術，取得了十分理想的治療效果，治療有效率高達80%以上，患者各項觀察指標顯著優于對照組。腦室穿刺外引流可以通暢腦脊液流動，降低腦脊液循環阻力，加速腦室內血液的清除，降低顱內壓力［5］。尿激酶可以激活纖維蛋白溶酶原，使之轉化為纖溶酶以降解腦室內血塊中的纖維蛋白等物質，促進腦室內血塊的溶解和清除，減少腦脊液循環梗阻的發生［6］。腰椎管穿刺腦脊液置換術根據等量置換的原則，可以稀釋血性腦脊液，清除腦脊液內小的凝血塊，減輕后期繼發性損傷，并能減少并發癥的發生。由于腦室穿刺外引流對第三、四腦室內積血作用有限，而腰椎管穿刺腦脊液置換術能夠促進三、四腦內腦脊液的流動，加速其內積血的清除［7］。在確診高血壓腦出血破入腦室后，應該早期實施側腦室穿刺引流，最好在發病8h內進行，隨著實施時間的延長，患者治療效果越差，后期并發癥發生率越高，嚴重程度越重［8］。研究顯示［9，10］，根據重力作用，側腦室后下部積血沉積較多，側腦室枕角穿刺引流治療效果優于側腦室前角穿刺引流，其治療時間亦明顯縮短，雙側引流效果更佳。

綜上所述，在高血壓腦出血破入腦室患者的治療中，雙側腦室穿刺外引流、尿激酶灌注聯合腦脊液置換術治療效果較好。

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