妊娠并發糖尿病70例診治分析

廣東省珠海市第二人民醫院（珠海 519020） 吳 瑾 黃艷波 劉 彥

妊娠合并糖尿病作為產科常見孕期合并癥之一，是指妊娠期出現的糖耐量異常。國外報道顯示，妊娠合并糖尿病發病率高達5%，而我國篩查檢出率亦接近3%［1，2］。妊娠合并糖尿病對于母嬰均有嚴重不利影響，其臨床診治越來越受到國際醫學界的關注。筆者選取我院2010年3月至2012年3月收治妊娠合并糖尿病產婦70例設為觀察組，以同期入院正常產婦100例設為對照組，比較兩組分娩方式及母嬰并發癥發生情況等，總結妊娠合并糖尿病臨床診治方法，探討糖尿病對產婦及胎兒的影響，現報道如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院2010年3月至2012年3月收治妊娠合并糖尿病產婦70例設為觀察組，以同期入院正常產婦100例設為對照組。對照組產婦年齡22～34歲，平均年齡為30.2±6.4歲，其中初產婦74例，經產婦26例；觀察組產婦年齡21～32歲，平均年齡為29.7±5.8歲，其中初產婦53例，經產婦17例。兩組產婦年齡，孕產次等臨床資料組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

2 診斷方法

2.1 妊娠合并糖尿病：根據美國糖尿病協會（ADA）及《婦產科學》（樂杰主編，第六版）［3，4］妊娠合并糖尿病定義及診斷標準進行臨床確診：妊娠24～28周行GDM篩查，1h血糖大于等于7.8mmol／L；空腹血糖異常；糖耐量試驗1h血糖大于等于10.3mmol／L，2h血糖大于等于8.6mmol／L，3h血糖大于等于6.7mmol／L；符合以上標準兩條及以上者臨床確診。

2.2 母嬰并發癥：母嬰并發癥診斷標準依據尹國武主編《婦產科疾病并發癥診斷治療學》（2008年）［5］；主要包括產后出血、胎膜早破、羊水異常、妊高癥、產后感染、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒發育遲緩及早產等。

3 治療方法

3.1 飲食控制：保證每日攝入熱量控制在30～35kJ／kg水平，碳水化合物所占比例不應超過總熱量55%；遵循少食多餐原則，多食用富含蛋白質、纖維素及維生素食物，注意早餐少食，睡前加餐。

3.2 運動療法：制定個性化運動計劃，特別是肥胖妊娠合并糖尿病婦女，必須在餐后進行適量鍛煉；每次時間30min，以輕松有節奏運動為主，避免劇烈運動，保證心率維持在120次／min水平內。

3.3 胰島素治療：對于血糖水平無法控制者，應當給予胰島素輔助治療，根據血糖水平制定個性化方案，進行血糖連續監測，以維持血糖適宜水平，即空腹血糖3.2～5.5mmol／L，餐后2h血糖4.2～6.5 mmol／L；

4 統計學處理 統計學處理軟件為SPSS12.0，計數資料采用卡方檢驗；檢驗水準為α=0.05。

結 果

1 兩組產婦分娩方式比較 對照組與觀察組產婦剖宮產率分別為27.0%，58.6%。對照組與觀察組產婦陰道順產率、剖宮產率組間比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦分娩方式比較［n，%］

2 兩組產婦母嬰并發癥發生情況比較 觀察組產婦及胎兒產后出血、胎膜早破、羊水異常、妊高癥、產后感染、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒發育遲緩及早產等并發癥發生情況均明顯低于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05），見表2，表3。

表2 兩組產婦并發癥發生情況比較［n，%］

表3 兩組胎兒并發癥發生情況比較

討 論

1 重視妊娠合并糖尿病的早期診斷 妊娠早中期，孕婦空腹血糖低于非孕婦，到中晚期對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持一定生理代償變化而導致血糖升高，使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發生疾病或使原有病情加重。妊娠合并糖尿病發病機制至今還未完全闡明，大部分學者認為可能與妊娠期孕激素、催乳素等激素水平上升誘發胰島素抵抗密切相關。臨床報道［6］顯示妊娠合并糖尿病產婦母嬰并發癥發生率及病死率明顯高于正常健康產婦，特別是妊娠期未早期發現并進行有效血糖控制者，圍產期死胎率極高。妊娠合并糖尿病母嬰并發癥包括產后出血、胎膜早破、羊水異常、妊高癥、產后感染、胎兒窘迫、巨大兒、胎兒發育遲緩及早產等；羊水異常與羊水中葡萄糖濃度過高有關；母體高血糖誘發胎兒高胰島素血癥，引起胎兒三大代謝紊亂，最終導致巨大兒出現，同時高胰島素血癥還可抑制肺表面活性物質分泌，增加胎兒窘迫發生風險；妊娠合并糖尿病產婦妊高癥及羊水異常發生率高于正常產婦2倍及以上，巨大兒發生率可達35%～50%［7］；有報道提示血糖水平與早期子癇發生率呈正相關［8］。故做好臨床妊娠合并糖尿病篩查，早期診斷、早期治療，有效控制血糖水平，對于改善母嬰預后具有重要作用。目前國內外學者都主張對所有孕婦進行葡萄糖篩查，對有高危因素首次篩查陰性的孕婦，在孕24～28周進行重復篩查以便及時診斷治療。妊娠合并糖尿病篩查首選方式葡萄糖負荷試驗，相較于空腹血糖監測漏診率低；ADA認為對于妊娠期首次篩查正常者需在24～28周復查，同時25歲以下產婦可不進行常規篩查。全國妊娠合并糖尿病協作組篩查指南推薦首先行50g葡萄糖耐量試驗，異常者即1h血糖大于等于7.8mmol／L再行75g葡萄糖耐量試驗；如75g葡萄糖耐量試驗空腹、1h、2h及3h血糖指標高于標準值則判定為糖耐量異常。

2 加強妊娠合并糖尿病的早期合理治療 對于臨床確診為妊娠合并糖尿病產婦應當立即收治入院；初期行飲食控制及運動療法；科學合理的飲食是進行血糖控制的關鍵；通過有效飲食管理在降低過高血糖水平的同時，避免饑餓性酮癥出現；同時配合運動輔助臨床血糖控制，注意適量，禁止劇烈活動；有報道顯示適量運動有利于太高糖耐量異常者胰島素敏感性；入院2d后進行血糖篩查試驗；如超過2周仍未控制在正常水平或體重指數大于等于30者應立行胰島素治療。臨床研究顯示［9］，胰島素治療能夠顯著降低妊娠合并糖尿病產婦巨大兒發生率；胰島素治療多采用皮下注射，用量則依據產婦體重、孕周實時調整，有條件者可行胰島素泵應用；近年來口服降糖藥物有效性及安全性已經得到證實，故對無法行胰島素應用者可采用口服降糖藥物替代。

3 合理安排妊娠合并糖尿病終止妊娠的時機、分娩方式和新生兒的護理 對于無并發癥的患者，有學者認為不必在預產期前分娩，對用胰島素控制血糖仍不滿意的情況，應在胎兒成熟后及早終止妊娠。如果血糖控制滿意，無嚴重并發癥，可在嚴密監測血糖、尿糖、尿酮體、宮縮、胎心、產科情況下陰道分娩，對于合并有巨大兒、胎盤功能不良、胎位不正或其他產科指征者，則行剖宮產。新生兒出生即監測血糖，足月新生兒血糖＜2.22mmol／L可診斷為新生兒低血糖，無論體重大小均按早產兒護理，保暖、吸氧、提早喂糖水早開奶。本次研究結果顯示，對照組與觀察組產婦陰道順產率、剖宮產率組間比較差異顯著（P＜0.05）；觀察組產婦及胎兒并發癥發生情況均明顯優于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。說明通過有效血糖控制，可以減少母嬰并發癥發生率，避免產婦及胎兒死亡。

4 重視妊娠合并糖尿病的產后護理和隨訪 密切監測產后血糖，產后24h內胰島素的用量減半，48h減至原用量的1／3，個別患者甚至完全不需要用胰島素治療。對妊娠合并糖尿病患者做好產后隨訪，及時發現和治療產后糖尿病患者［10］。

［1］叢 林.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療［J］.安徽醫學，2009，30（4）：364-365.

［2］Langer O，Yogev Y，Xenakis EM，et al. Overweight andobese in gestational diabetes：the impactonpregnancyoutcome［J］.Am J Obstet Gyneco1，2005，192（6）：1768-1776.

［3］孫偉杰，楊慧霞.妊娠合并糖代謝異常孕婦的妊娠結局分析［J］.中華婦產科雜志，2007，42（6）：377-381

［4］陳紀芳.妊娠合并糖尿病56例臨床分析［J］.海南醫學，2009，20（2）：52-53.

［5］尹國武.婦產科疾病并發癥診斷治療學［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2008：128.

［6］Vidaeff AC，Yeomans ER，Ramin S.Gestationaldiabetes：a field of controversy［J］.Obstet Gynecol Survey，2003，58（8）：759-763.

［7］Greene MF，Solomon CG.Gestational diabetes mellitus time to treat［J］.N Engl J Med，2005，352（10）：2544-2546.

［8］Kjos SL，Pstpartum careof thewomanwith diabetes ClinObstet Gyneco，2000，43（6）：75

［9］粟桂香.妊娠合并糖尿病的診治進展［J］.中國計劃生育和婦產科，2010，2（1）：69-70.

［10］吳 瑾.妊娠期糖代謝異常早期干預與妊娠結局分析［J］.寧夏醫學雜志，2006，28（7）：523.