兩指快速分離腹膜外子宮下段剖宮產術268例

陜西省寶雞市人民醫院（寶雞721000） 牟英輝 蔣玉惠 侯大喬 張仙儒 王 情 強 薔

隨著高齡產婦的增多，輔助生育技術的應用，產前監護手段的應用以及其他多種社會綜合因素，剖宮產率在我國逐年增高。作為一名產科醫生，除了要加強產前保健，提高助產技術質量，更新服務理念，嚴格掌握剖宮產指征，而且要在提高剖宮產技術上多下功夫。我院自2008年5月開展指分法腹膜外剖宮產術，觀察較傳統腹膜內子宮下段剖宮產術，具有恢復快、進食早、術后疼痛輕、泌乳早、無腹腔粘連等優點。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 自2008年5月至2009年12月行剖宮產術共550例，均為單胎妊娠。孕婦年齡20～35歲，身高大于150cm，體重小于80kg，均無剖宮產史或腹腔手術史。無需術中行子宮、附件等手術，非畸形子宮，無前置胎盤、胎盤早剝等產前出血史，無嚴重妊娠并發癥。其中腹膜內剖宮產282例，腹膜外剖宮產268例。兩組年齡、孕周、身高、體重、手術指征差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 手術方法 常規術前準備、留置導尿，兩組均采用腰硬聯合麻醉。腹膜外剖宮產的手術步驟：術者站于患者右側：①切口選擇：在恥骨聯合上3cm處半月形腹壁橫溝，即pfannenstiel皺壁做橫行切口約11～12cm，僅切透皮膚真皮層。②在切口正中切開皮下脂肪2～3cm達筋膜層，向兩側鈍性撕開脂肪層，繼而橫行剪開腹直肌前鞘同皮膚切口長度。③向上剪開腹直肌附著處約7～8cm，游離腹直肌，向下游離腹直肌至恥骨聯合，鈍性分離兩側腹直肌與腹膜外脂肪，方頭拉鉤將腹直肌及錐狀肌拉向左側，兩指深入于膀胱頂左側脂肪層，將膀胱側窩的黃色脂肪輕輕向外推開，顯露膀胱側三角，繼續小心分離左側三角區側臍韌帶內側推開腹膜外脂肪層，暴露膀胱子宮腹膜后返折緣，于返折下宮頸前筋膜處用彎血管鉗小心分開一小口，兩指進入，沿此口分離宮頸前筋膜，暴露子宮下段，兩指沿此口自左向右插入膀胱后方，并向前逐層分離膀胱前筋膜，兩指均勻擴大間隙，充分暴露子宮下段。于分離處左下角放干紗布一塊，以保護腹壁下動脈，并減少子宮切緣及胎兒娩出時血流至膀胱三角外下側干擾視野，于腹膜返折緣下約1cm處上下對夾二把組織鉗，上提子宮下段肌層，切開子宮下段約1cm，緩慢放出羊水，再向兩側延長切口約9～10cm，摸清胎兒先露部，常規娩取胎兒。如遇胎頭較大或胎頭高浮，可適當采用產鉗助娩將胎兒娩出。然后迅速鉗夾子宮切口切緣，宮壁注射縮宮素30u，盡量讓胎盤自然娩出，清理宮腔，用1號可吸收生物線連續縫合子宮切口全層，間斷加強，取出膀胱三角外下側填塞紗布，以0.9%氯化鈉液沖洗剝離面，詳細檢查剝離面有無滲血，如有滲血可用小圓針1號線縫扎出血點，檢查膀胱、腹膜有無損傷，尿液正常，復位膀胱，依次關閉切口。術后常規抗感染，止血，促宮縮治療3d。

3 觀察指標 手術時間，切皮到胎兒娩出時間、術中出血量、新生兒Apgar評分、新生兒體重、術后胃腸功能恢復時間、術后切口疼痛情況、開始進食時間、開始泌乳時間、排尿情況。術中出血量用容積法+稱重法計算，1.03g相當于1ml血液。新生兒窒息以新生兒出生1min Apgar評分為標準，4～7分為輕度窒息，＜4分為重度窒息。顱內出血診斷根據顱腦CT掃描。

4 統計學處理 采用SPSS11.0軟件進行統計分析，所得的數據用均數±標準差表示，統計學分析采用計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組術中情況比較 見表1。

表1 兩組術中情況比較

2 兩組術后情況比較 見表2。

表2 兩組術后情況比較

3 兩組新生兒結局情況比較 見表3。

表3 兩組新生兒結局情況比較

4 術中損傷及術后并發癥 均未發現術中損傷。一過性肉眼血尿，腹膜外4例，腹膜內3例，均在術后2h內消失。術后半年內腹膜外發生切口子宮內膜異位癥1例，腹膜內手術術后發生卵巢膿腫1例。

兩組相比，在手術時間，切皮至胎兒娩出時間，術中出血量、新生兒Apgar評分，新生兒體重均無顯著差異，但有時因為腹膜外子宮下段剖宮產術暴露不充分，使用產鉗例數增多，與腹膜內手術比有顯著差異。在術后進食時間、術后排氣時間、術后切口疼痛時間、產婦泌乳時間均有顯著差異，自解小便時間，出現小便異常無差異。

討 論

兩指快速分離法腹膜外子宮下段剖宮產術是一種改良的腹膜外子宮下段剖宮產術，較頂入法或側入法腹膜外剖宮產相比，其特點是兩指快速分離膀胱與腹膜返折，不需切斷，也不需層次分離，可在很短時間內暴露子宮下段，同樣適用于急癥剖宮產術［1］。

本臨床觀察表明，兩指快速分離法腹膜外子宮下段剖宮產術與傳統子宮下段剖宮產術相比，因保留了腹膜的完整性，避免了血液、羊水、胎糞及手術操作對腹膜的干擾，不會引起繼發性腹腔感染，不會導致術后腸粘連、腸梗阻，不會導致因剖宮產手術造成的輸卵管性不孕癥，對日后患者可能出現的二次剖腹手術不造成干擾。同時由于腹膜沒有切開和縫合，減少了腹膜刺激，術后患者胃腸功能恢復快，排氣早，痊愈早，腹部疼痛輕，下床活動早，也有利于促進宮腔內積血排出，也可以促進子宮收縮，加快血竇閉合，使術后總出血量減少，產婦泌乳早而旺盛，也有利于母乳喂養［2］。由于很快暴露子宮下段，能很快將胎兒娩出，沒有增加新生兒的窒息率及病死率，不影響新生兒的預后。

在進行此術式時有關體會如下：

1 年齡＞35歲或經產婦由于腹膜彈性較差，在分離腹膜前筋膜是易剝破腹膜，使此術式失敗，且年齡較大患者合并婦科腫瘤的機率增大，但增大的子宮在術前掩蓋了發現腫瘤的機會，應選擇可以探查腹腔的腹膜內剖宮產術。

2 腹膜外剖宮產由于手術空間有限：對胎頭較大或胎頭高浮，估計取頭困難者應及時采用產鉗助娩協助胎頭娩出，從而縮短了胎頭娩出時間及手術時間，降低了圍產兒的病死率，保證了新生兒的生存質量［3］。

3 分離宮頸前筋膜，暴露子宮下段后，在膀胱三角外下方放置干紗布一塊，以防羊水，胎糞及宮腔內出血滲透膀胱三角外側方疏松組織及影響視野，保護腹壁下動脈，以免造成不必要的干擾。

4 縫合子宮的縫線盡量不要縫合外層切口，以免造成切口子宮內膜異位癥。

總之，兩指快速分離法腹膜外子宮下段剖宮產術具有時間快、術后胃腸功能恢復快、排氣早、進食早、泌乳早、下床早、疼痛輕的優點，避免了術后腸粘連、腸梗阻、盆腔粘連、繼發不孕等發生，腹腔無污染，減少了抗生素的使用時間［4］，并與傳統手術相比不增加新生兒窒息率、病死率，不影響新生兒預后，值得廣泛推廣。

［1］劉新民主編.婦產科手術學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：900.

［2］劉沛如，史文華，陳東東.腹部橫切口腹膜外剖宮產術對母乳喂養的影響.中國實用婦科與產科雜志，1998，14（1）：47.

［3］李 相，劉念稚，陸英麗.產鉗術在橫切口腹膜外剖宮產術中的應用，中國實用醫藥，2007，2（1）：68.

［4］徐 丹，周冬欄，新式腹膜外剖宮產52例臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2004，1（2）：78.