羅哌卡因切口浸潤在高海拔地區(qū)老年人全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

青海省人民醫(yī)院（西寧810007） 劉德生 趙文娟

老年人隨著年齡的增加，全身各臟器功能都有不同程度的衰退，對全麻藥物及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的耐受性和清除速率下降，易產(chǎn)生藥物蓄積，致使老年人術(shù)后蘇醒延遲、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、胃腸排空時間延長等近期不良事件及遠期術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率高于中青年人。因而，在保證手術(shù)和安全的前提下能縮短接受全麻的時間、在舒適無痛的前提下能減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對缺氧的高海拔地區(qū)老年人尤為有利。本文對我科羅哌卡因切口浸潤用于高海拔地區(qū)老年病人全身麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法進行分析研究，旨在探討適合高海拔地區(qū)老年病人全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳方法。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年5月至2012年5月在我院住院的患者86例，年齡65～85歲，男55例，女31例，體重55～68公斤。ASA分級Ⅰ～Ⅱ，開胸手術(shù)37例、腹部手術(shù)49例。其中41例并發(fā)心腦血管、肺、腎及肝臟方面疾病，27例合并有糖尿病。手術(shù)時間最長6.8h，最短56min。全部病例隨機分為聯(lián)合組（全麻聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤組）和單純組（單純?nèi)榻M）兩組。聯(lián)合組43例，其中男25例，女18例，平均年齡75.3歲。單純組43例，其中男24例，女19例，平均年齡76.3歲。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間及ASA評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 所有患者均采用全憑靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg／kg、儀托咪酯0.2mg／kg、舒芬太尼0.4ug／kg、維庫溴銨0.15mg／kg，氣管內(nèi)插管后呼吸機控制呼吸，用微量泵分別持續(xù)靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼、間斷靜脈推注維庫溴銨維持麻醉，根據(jù)術(shù)中呼吸及循環(huán)情況調(diào)控丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，術(shù)畢前40min停用維庫溴銨。聯(lián)合組于關(guān)閉胸、腹壁前用0.35%的羅哌卡因30 ml沿切口行分層浸潤，同時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，單純組于縫合皮下時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。所有病例術(shù)畢待自主呼吸完全恢復(fù)，心律、血壓、氧飽和度平穩(wěn)正常后接靜脈病人自控鎮(zhèn)痛泵送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇拔管。病人自控鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100ug+昂丹司瓊8mg加0.9%生理鹽水，總量至100ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景量2ml、追加量2ml、鎖時30min。

3 觀察指標 記錄兩組麻醉時丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間，術(shù)后不同時段視覺模擬疼痛評分（VAS）、舒芬太尼用量、相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，記數(shù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，記量資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 聯(lián)合組至術(shù)畢丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間均小于單純組，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉藥用量、蘇醒時間、拔管時間±s）

表1 兩組麻醉藥用量、蘇醒時間、拔管時間±s）

注：與單純組比較＊P＜0.05

組 別 n 丙泊酚用量（mg／h／Kg）瑞芬太尼用量（ug／h／Kg）蘇醒時間（min）拔管時間（min）聯(lián)合組 43 6.1±1.2＊ 9.0±3.4＊ 3.3±1.5 15.8±7.6＊單純組43 7.4±1.3 12.7±4.3 12.6±8.7 25.2±10.2

2 聯(lián)合組術(shù)后各時段VAS評分及24h舒芬太尼用量明顯低于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 聯(lián)合組術(shù)后24h時惡心嘔吐、尿潴留、腹脹、呼吸抑制及嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)低于單純組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組VAS評分及24h舒芬太尼用量（±s）

表2 兩組VAS評分及24h舒芬太尼用量（±s）

注：與單純組比較＊P＜0.05

組 別 n評分術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h VAS 24h舒芬太尼用量（ug）聯(lián)合組43 1.2±0.3＊ 2.4±1.2＊ 2.1±0.4＊ 3.5±0.5＊ 30.5±5.7＊單純組43 3.2±1.6 3.8±1.7 4.6±1.8 4.9±1.7 60.2±9.7

討 論

老年人隨著年齡的增加，全身各臟器功能都有不同程度的衰退，對全麻藥物及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的耐受性和清除速率下降，易產(chǎn)生藥物蓄積，致使老年人術(shù)后蘇醒延遲，惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、胃腸排空時間延長等近期不良事件發(fā)生率高于中青年人。

高海拔地區(qū)最突出的問題是大氣低氧分壓，海拔2260米的西寧地區(qū)平均氧分壓為17.16kPa，顯著低于平原地區(qū)［1］。老年人氣道解剖無效腔增加，功能殘氣量增大，通氣／血流比例失調(diào)［2］，使得高海拔地區(qū)老年人更易發(fā)生低氧血癥。

不僅以上，老年患者應(yīng)用全身麻醉藥物后常會出現(xiàn)精神焦慮、思想錯亂、記憶力減退、人格改變、社交能力弱等多種認知功能障礙，尤其是阿片類藥物［3］。

因而，在保證手術(shù)和安全的前提下能縮短接受全麻的時間、在舒適無痛的前提下能減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對缺氧的高海拔地區(qū)老年人尤為有利。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，主要通過抑制神經(jīng)纖維鉀離子通道而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，起效迅速，最快平均起效時間僅51s；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍；鎮(zhèn)痛時間長，最長平均鎮(zhèn)痛時間超過12h；安全性高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和疼痛治療，也為解決老年人全麻時諸多問題提供了非常有利的武器［4］。本文聯(lián)合組于關(guān)閉胸、腹壁前用0.35%的羅哌卡因30ml沿切口行分層浸潤，同時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，不僅減少了丙泊酚和瑞芬太尼用量使得蘇醒快、拔管早，而且術(shù)后各時段VAS評分比單純?nèi)榻M低，又由于術(shù)后舒芬太尼用量少，惡心嘔吐、尿潴留、腹脹、呼吸抑制及嗜睡不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)明顯減少。

綜上，我們認為，全麻聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤，不僅可使高海拔地區(qū)老年人全麻術(shù)后蘇醒快、氣管導(dǎo)管拔出時間縮短，還可明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)發(fā)生率，一舉雙得，值得臨床推廣應(yīng)用。其因減少全麻藥物使用量而可能產(chǎn)生的降低老年人全麻術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率的效果和機理有待進一部觀察研究。

［1］劉 莉，魏 華，楊發(fā)滿.西寧地區(qū)老年人慢性阻塞性肺疾患急性加重期98例臨床分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（12）：1530-1532.

［2］劉 蘭.氧療對高海拔地區(qū)老年人術(shù)前血壓的影響.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（4）：497.

［3］李 楊，楊 博，陳 敏.高壓氧預(yù)處理對冠狀動脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能的影響.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（5）：551-554.

［4］羅斌如，羅 杰.羅哌卡因復(fù)合丁丙諾啡在胸外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（11）：1548.