內鏡逆行胰膽管造影術后高淀粉酶血癥和胰腺炎的相關因素分析

上海市楊浦區中心醫院（上海200090） 李 奇 李 治

隨著設備的更新和技術的進步，內窺鏡技術取得了長足的進步，內鏡逆行膽胰管造影（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）術在消化科廣泛應用并取得了良好的效果。在膽胰管疾病的診斷和治療中，ERCP具有不可替代的作用，粘膜下切除術（EST）、內鏡下取石術、鼻膽管引流術、膽管內支架的置入術等均在臨床工作中廣泛應用，技術成熟，效果可靠。與開腹手術相比，ERCP具有組織創傷小、患者住院時間短、手術痛苦小等優點［1］。盡管如此，ERCP術中還存在一定的風險，常見的有急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等，其中，高淀粉酶血癥與急性胰腺炎所占比例最高［2］。為此，作者對2009年1月至2012年8月期間于我院進行ERCP操作患者高淀粉酶血癥與急性胰腺炎發生的危險因素進行了統計分析，現將結果報告如下。

資料和方法

1 一般資料 經我院倫理委員會批準，選擇2009年1月至2012年8月期間收集我院行ERCP診療患者518例，其中男性患者299例，女性患者219例，年齡21～69歲，平均42.1±19.3歲。其中單純高淀粉酶血癥組（A組），患者98例，其中男63例，女35例，年齡21～68歲，平均45.1±18.2歲；入組標準：ERCP后2～24h血淀粉酶值高于正常值上限4～5倍，無上腹痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎癥狀；ERCP術后胰腺炎組（B組），包括患者64例，其中男38例，女26例，年齡24～69歲，平均48.1±17.5歲。入選標準：ERCP后2～24h血淀粉酶值高于正常值上限的4～5倍，存在典型的中上腹痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎癥狀［3］。356例未發生高淀粉酶血癥、急性胰腺炎患者作為對照組（C組），包括男性患者198例，女性患者158例，年齡22～69歲，平均48.1±20.1歲。

2 研究方法 從下列因素對接受ERCP診療患者發生胰腺炎及高淀粉酶血癥的原因進行分析：年輕（年齡＜50歲）、女性、既往胰腺炎病史、插管困難（ERCP操作時用插管器械向膽總管或胰管內送插管≥3次）、胰實質顯影、EST操作等相關資料進行分析整理。

3 統計學方法 選擇SPSS17.0統計學軟件包，計量數據采用均數±標準差（±s）的形式表示。兩樣本均數的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為具有統計學意義。

結 果

見附表，A組患者年輕（＜50歲）、女性患者比例、存在胰腺炎病史、插管困難及胰腺實質顯影的比例均顯著高于C組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。與C組相比，B組患者年輕（＜50歲）、女性患者比例、存在胰腺炎病史、胰腺實質顯影及EST操作的比例更高，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。B組患者胰腺實質顯影的比例顯著高于A組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。

附表 ERCP術后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的相關危險因素分析（n，%）

討 論

在膽管及胰管病變的診斷和治療中，ERCP發揮著重要的作用，不但可以確定病變的部位、進行組織活檢，還能夠對病變進行治療，具有很高的臨床應用價值。但研究顯示，約1%左右的患者于ERCP術后會發生嚴重的急性胰腺炎，對患者預后有不良影響，重者可能會導致死亡等不良結局［4，5］。高淀粉酶血癥與胰腺炎均為ERCP術后常見嚴重并發癥，既往反復發作胰腺炎等具有基礎疾病者發生率較高。有文獻報道ERCP術后嚴重并發癥的總發生率約為8%，具備相關危險因素的ERCP術后高淀粉酶血癥和胰腺炎9.1%～33%，無相關危險因素的ERCP后胰腺炎，發生率為1.3%～5.4%［6］。因此，有諸多學者致力于研究導致ERCP術后高淀粉酶血癥和胰腺炎的危險因素，以期發現相關危險因素，具有高危因素的患者采取早期干預，達到降低ERCP并發癥，提高手術療效的目的。有研究發現ERCP術后高淀粉酶血癥與胰腺炎發生的病因是多方面的，有時為單一因素，有時則為多種因素共同作用導致，主要包括患者自身因素與ERCP操作因素兩方面，其中前者尤為重要［7］?；颊叻矫嫖ｋU因素主要有年輕（年齡＜50歲）、女性、既往胰腺炎病史等。年輕患者容易發生ERCP術后高淀粉酶血癥與胰腺炎的可能原因為老年患者胰腺功能退化，對操作刺激產生炎癥反應的能力降低［8］，這一點也在我們的研究中得到證實。但是ERCP術后高淀粉酶血癥與胰腺炎是否存在性別差異有一定爭議，但是有研究發現女性患者容易發生Oddi括約肌功能障礙，其機制在于在膽管括約肌切開時產生的熱損傷，傷及胰管括約肌造成一過性水腫痙攣，而加重原有的Oddi括約肌功能障礙，胰液排放障礙發生高淀粉酶血癥或胰腺炎［9，10］。我們的研究結果亦表明女性患者ERCP術后罹患高淀粉酶血癥或胰腺炎的機會大于男性患者。

ERCP操作相關的危險因素插管困難、EST操作等誘發高淀粉酶血癥或胰腺炎的可能機制為ERCP時對胰管的機械刺激和造影劑顯影引起胰腺腺泡損傷，異常釋放胰酶入血，并激活釋放炎癥因子，引起胰腺炎發作［11］。胰腺實質顯影時則提示造影劑壓力過高和（或）注射速度過快，致使胰管過度充盈，導致腺泡壓力損傷誘發炎癥反應。我們的研究結果發現胰腺實質顯影患者發生高淀粉酶血癥和胰腺炎的風險高于對照組，而且并發胰腺炎患者發生胰腺實質顯影的比率也明顯高于高淀粉酶血癥者。

綜上所述，ERCP術后并發高淀粉酶血癥和胰腺炎的危險因素是多方面的，不僅要對具備相關危險因素的患者加強預防意識，而且要提高ERCP操作的技術水平和熟練程度，以最大程度降低ERCP操作對胰膽系統的損傷，發揮ERCP診療的微創優勢。

［1］林 濤，周 毅，王 鈞，等.吲哚美辛預防經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床研究［J］.中華消化內鏡雜志，2012，29（4）：185-187.

［2］王 鈞，白飛虎，周 毅，等.內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的藥物預防［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（7）：682-684.

［3］陳小微，洪萬東，吳小麗，等.治療性ERCP術后胰腺炎危險因素的Logistic回歸分析［J］.實用醫學雜志，2012，28（4）：614-615.

［4］劉秀榮，劉新風，鄭 文，等.ERBD預防ERCP術后高淀粉酶血癥及胰腺炎臨床分析［J］.山東醫藥，2011，51（35）：54-55.

［5］李媛媛，李國華，陳幼祥，等.導絲引導插管對ERCP術后胰腺炎的影響［J］.南昌大學學報（醫學版），2011，51（10）：62-64.

［6］郭志國，韓 真.經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的高危因素研究進展［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28（3）：178-180.

［7］李兆滔，崔西玉，黃燕霞，等.老年病人ERCP術后胰腺炎的高危因素探討及對策［J］.中國內鏡雜志，2006，12（3）：273-275.

［8］張筱鳳，張 嘯.ERCP后高淀粉酶血癥和胰腺炎的相關危險因素［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21（4）：287-288.

［9］黃繼征，霞 明，龔傳明，等.經內鏡逆行胰膽管造影術后并發胰腺炎危險因素分析［J］.局解手術學雜志，2011，20（2）：174-176.

［10］矯太偉，孫明軍.ERCP術后胰腺炎與EST關系及其危險因素評價［J］.生物醫學工程與臨床，2012，16（3）：264-266.

［11］王 蒙，王廣義，杜曉宏，等.老年患者治療性ERCP的危險因素分析［J］.中國老年學雜志，2012，32（15）：3154-3156.