CRRT治療橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭

舒潔 汪洋 李君

橫紋肌溶解綜合征(Rhabdomyolysis，RM)是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，釋放大量肌紅蛋白(MB)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)進入外周血所造成的一系列臨床綜合征。RM并發ARF較常見且病死率高。其預后及早期的診斷和及時治療至關重要?，F將我院2010年至2012年常規治療聯合CRRT治療救治的16例RM合并ARF報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院經確診的16例RM-ARF患者。其中，軍事及體育訓練過程中發病2例，酒精中毒1例，燒傷13例;男14例，女2例;年齡17～57歲，平均(33±10)歲。發病前均無腎臟疾病、肌肉神經系統疾病病史。診斷標準:①不同程度的肌肉腫脹、肌無力、肌痛;②血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或＞1000 U/L;③實驗室檢查有高磷、高鉀、低鈣、代謝性酸中毒;④高分解代謝;⑤以急性腎小管-間質病變為主的ARF。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 積極治療原發病，全部病例大量補液，補液量6000～8000 ml/d，晶體占1/3～1/2，5%碳酸氫鈉500～750 ml/d，并適當補充膠體。5%碳酸氫鈉堿化尿液，使尿PH值 ＞7.0。

1.2.2 CRRT:16例患者均連續性血液濾過(CVVH)治療，使用貝朗diapact CRRT機，HF1200血濾器，行右頸內靜脈或右股靜脈穿刺留置雙腔導管建立血管通路，置換液用南京軍區總醫院提供的改良Port配方，均采用前稀釋法輸入，跟據患者的情況調整電解質濃度及酸堿濃度，置換液量4～6 L/h，血流速度180～220 ml/min，超濾量根據患者全天治療量、生理需要量以及患者水鈉潴留情況而定，無出血傾向者采用低分子肝素抗凝，有明顯出血傾向者采用無肝素抗凝法;采用24 h連續治療，持續2 ～16 d。治療后觀察LDH、CPK、AST、ALT、Bun、Scr、Ca、P、K 的變化。

2 結果

16例患者經CVVH及對癥治療后，6～11天進人多尿期，5～16 d各項指標明顯好轉，差異有統計學意義(P均＜0.05表1、2)，腎功能逐漸恢復，1例燒傷患者因MODS搶救無效于發病7 d后死亡，余15例患者均脫離CVVH，臨床治愈出院。

表1 CVVH前后血生化指標

表2 CVVH前后血清肌酶(U/L)

3 討論

RM是由于橫紋肌損傷引起細胞的溶解，釋放大量MB、CPK、LDH進人外周血所造成的一組臨床綜合征[1]。它可由肌肉代謝紊亂、肌肉創傷、各種藥物毒物中毒、低氧、炎癥及長時間的痙攣抽搐等原因造成，當血CPK峰值＞1000 U/L，或超過正常值5倍以上時易并發ARF。RM是引起ARF很常見的原因之一。RM所致ARF的病理生理如下[2]:①肌損傷后大量液體積聚于損傷的肌肉組織中，有效血容量下降和腎臟缺血，加重肌紅蛋白和其他毒性物質對腎小管損傷。②肌損傷后釋放出MB經靜脈回吸收進人血液循環，濾入腎小管，在尿p H ＜5.6的酸性環境下離解成鐵色素和鐵蛋白，后兩者對腎小管上皮細胞產生鐵色素介導的脂質過氧化作用而損傷腎小管造成急性腎小管壞死或MB在腎小管形成管型堵塞腎小管，引起腎內梗阻性急性腎衰竭。另外，橫紋肌溶解，引起機體細胞和免疫系統過度活化，從而產生一些可溶性炎癥介質(細胞因子、趨化因子、補體活化成分等)，它們參與了ARF的過程，也可并發MODS而影響愈合。

CRRT技術是近10年迅速發展起來的血液凈化技術，它通過濾過和吸附作用，清除血漿中的可溶性炎癥介質，從而減少它們對組織器官造成的損害。它緩慢、持續、等滲地清除水和溶質，血漿晶體滲透壓改變慢，細胞外容量變化小，血液動力學穩定，即使是低血壓患者也能實施，它通過不斷清除代謝產物和毒素，保持內環境穩定，且為危重癥患者的營養支持治療創造了很好的條件，不僅應用于重癥ARF，而且在非腎臟病領域得到廣泛的應用，已從單純的腎臟替代擴展到多器官系統支持治療[3]。本組除1患者由于并發了嚴重的MODS死亡外，其余15例在MB、CPK、ALT、AST、LDH的清除及腎功能的恢復上均取得了較為滿意的效果。

因此，我們認為RM治療的關鍵在于早期診斷、及時治療。積極治療原發病，及早地給予補液擴容、堿化尿液、改善腎臟缺血、稀釋肌紅蛋白尿、防止管型形成、及時有效地清除MB和炎癥介質，減少MB在腎小管的沉積，并減少MB及炎癥介質對腎小管的毒性作用。同時盡早給予患者血液凈化治療，特別是連續性血液凈化治療是成功搶救RM合并ARF患者的關鍵。

[1]黃頌敏.橫紋肌溶解綜合征的診治.中國中西醫結合腎病雜志，2004，5(4):187-188.

[2]王躍娟，孫偉.橫紋肌溶解所致急性腎衰竭1例.中國中西醫結合腎病雜志，2008，9(1):79-80.

[3]趙延君，李光.CRRT在重癥腎功能衰竭治療中的應用.中國傷殘醫學雜志，2007，1(15):73.