兩種方式治療股骨粗隆間粉碎性骨折療效分析

黃曉陽 江帆 丁強

隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏松人數的增加，老年人發生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。股骨粗隆間粉碎性骨折是老年患者最常見的損傷，若采用非手術治療，不僅臥床時間長，而且易發生各種全身并發癥。目前，對股骨粗隆間粉碎性骨折的治療，大部分學者主張行手術內固定[1]。因此，只要能耐受宜盡早手術治療。我科自2011年1月至2012年3月，收治股骨粗隆間粉碎性骨折患者69例，采用DHS組手術方式和PFN組手術方式，比較兩組治療方法的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組股骨粗隆間粉碎性骨折患者69例，男38例，女31例，年齡19～92歲，平均年齡49.2歲;AO分型:A1型12例，A2型33例，A3型24例;采用DHS組治療33例，PFN組治療36例。

1.2 手術方法 兩種方法均采用連續硬膜外麻醉。①動力髖鋼板(DHS)組手術方式:在G臂X線透視下，由牽引床牽引復位基本滿意后，入路取股骨外側入路切口約15～20 cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，暴露大轉子、股骨上段，切開關節囊前方，顯露股骨頸。將1枚克氏針沿股骨頸走行插入股骨頸前方，以判斷股骨的前傾角，以G臂X光機引導，第2枚克氏針在T形導向器輔助下向粗隆下正中經股骨頸中心打至股骨頭的軟骨下，確認克氏針位置后，打入髖螺釘，置入鋼板，最后用普通螺釘固定鋼板，傷口需留置引流管，術后2日拔除引流管。注意患肢早期防止過度受力，以防粗隆間骨折端過度內旋髖內翻成角畸形，影響內固定效果。②股骨近端髓內釘(PFN)組手術方式:在G臂X線透視下牽引床牽引復位滿意后，定位于股骨大轉子頂點上方5～8 cm處，縱行切口，依次切開皮膚皮下至可觸及大轉子頂點，于大轉子內側緣最高點插入引導用克氏針，G臂機確認導針位于股骨髓腔內后，以三角錐鉆開皮質骨，用電動開髓器擴髓至合適直徑時，打入合適口徑的PFN釘。于股骨大轉子下方，導向器輔助下擰入螺旋刀片螺釘至股骨頭下約0.5 cm處，鎖定螺旋刀片。理想位置拉力螺釘在X線正位片位于股骨頸內中下1/3，側位片位于中央，遠端以交鎖釘1枚固定。沖洗創口后不需放置引流，逐層縫合。術后即可早期下地負重活動。

1.3 觀察指標 與療效評定標準 比較兩組患者術中、術后情況如手術時間、出血量、住院時間、負重時間、骨折平均愈合時間、療效與并發癥，進行統計學檢驗。療效評定標準:優:功能正常;良:功能基本正常;差:繼發股骨干骨折，患髖影響功能。

2 結果

兩組術中、術后情況比較見表1。DHS組33例:優20、良9、差 4;PFN 組 36例:優 33、良 2、差 1;DHS組優良率87.88%，PFN組優良率97.22%，PFN組優于DHS組(Z=3.001，P ＜0.01)。

表1 兩組術中、術后情況比較(±s，例)

表1 兩組術中、術后情況比較(±s，例)

組別 例數術后手術時間(min) 出血量(ml) 住院時間(d) 負重時間(d) 骨折愈合時間(W) 并發癥(n)術中DHS 33 63.5±12.5 480.2±18.2 13.4±2.3 28.5±3.5＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 12.2±1.6 1 PFN 36 38.6±8.8 80.6±16.8 10.8±1.8 8.2±2.8 9.1±1.3 0 t 9.489 94.842 5.252 26.709 8.865 P

3 討論

3.1 盡早手術治療，促進功能恢復。股骨粗隆間骨折又名股骨轉子間骨折，狹義的股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，廣義的股骨粗隆間骨折還包括粗隆下密質骨與松質骨交界處骨折。股骨粗隆間骨折是中老年人最常見的骨折[2]，其發生率僅次于股骨頸骨折。股骨粗隆部位血供豐富，極少發生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。但由于解剖生理結構及粉碎性骨折所致內側小粗隆骨塊缺失，易導致髖內翻，下肢外旋和短縮畸形，髖部力線改變，繼而引起老齡患者喪失行走能力長期臥床，導致褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成等一系列并發癥。盡早手術治療在于獲得堅強而穩定的內固定，重建股骨近端的穩定性和連續性，以使患者在短期內起床活動，減少并發癥，促進功能恢復，提高生活質量。

3.2 DHS內固定治療股骨粗隆間骨折是一種經典的手術方法，是由波蘭人Ernstpoh設計的，具有靜力性和動力性加壓原理[3]，可降低骨折不愈合率;其主釘固定位置接近股骨近端負重力線，能保持頸干角的穩定，同時可避免出現普通鋼板螺釘松動剪切，尖端穿出股骨頭的并發癥。目前在臨床上得到了廣泛應用。但在臨床實踐中，DHS仍然有其不足之處，如髓外固定系統切口較大，出血較多，一般術后需輸血，手術時間偏長，對于一般狀況較差的患者難以耐受手術;DHS單枚主釘固定，不能有效防止骨折端旋轉移位;因此不適合老年患者股骨粗隆間粉碎性骨折。

3.3 PFN系統是一種新型股骨近端內釘屬于髓內中央型內固定系統，一方面，有優良的生物力學特性，骨折固定后對骨骼力分享式，作用均勻分散在整個的中軸，對肢體的生物力學干擾少，不易發生折彎變形[4]。骨折端螺旋刀片鎖釘能有效控制骨折塊的旋轉穩定性，可防止旋轉應力作用引起的股骨頭旋轉，并能夠在復位的同時行骨折端的加壓[5];遠端有動態和靜態交鎖孔可供醫生選擇，動態交鎖有效地降低髓內釘局部應力集中所導致的骨干骨折的發生率[6]。另一方面PFN系統在手術操作上簡單，創傷更小，一般不需術后輸血，符合微創原則。PFN用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統DHS單枚主釘固定，螺旋刀片敲入自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉、抗內翻畸形能力強，對老齡骨質疏松嚴重的患者能起到更好的療效。PFN主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續置入的操作。主釘本身具有4°外偏角，方便從大轉子最頂端插入進入髓腔，操作方便，有效避免副損傷。主釘的尖端及凹槽設計，可使主釘插入時更方便并避免主釘遠端局部應力的集中，能有效減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率。因此認為PFN是目前治療轉子間骨折最可靠牢固的髓內固定方式，尤其適應于治療股骨轉子間不穩定粉碎性骨折。

4 小結

通過臨床實踐，比較兩組手術方式治療股骨粗隆間粉碎性骨折，PFN組療效明顯優于DHS組，PFN組治療股骨粗隆間粉碎性骨折，能夠提供骨折愈合所需要的條件，手術微創，操作簡單，縮短手術時間，手術創面小，保護血供，固定可靠，便于護理，有利于早期功能鍛煉，減少骨折愈合時間，對于老年患者股骨粗隆間粉碎性骨折的內固定有優勢，是一種較為理想的治療手段。

[1]張經偉，蔣鑫，張先龍，等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較.中華骨科雜志，2005，25(1):7.

[2]陸凱，李明.老年髖關節骨折圍手術期處理中幾個問題探討.骨與關節損傷雜志，1996，11(1):24.

[3]過邦輔，蔡體棟.坎貝爾骨科手術大全.上海:上海翻譯出版公司，1991:846.

[4]葉筱鋼，楊國祥，江繼強，等.PFN內固定治療股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志，2006，5:435-437.

[5]王宏偉，劉曉潭.PFN_DHS_Gamma釘三種內固定治療股骨粗隆間骨折的對比.中國現代醫藥雜志，2007，6:22-24.

[6]林松青，郭坤營，張順聰.AO股骨近端髓內釘PFN治療股骨粗隆間骨折的臨床研究.現代中西醫結合雜志，2005，1:34-35.