冠狀動脈搭橋術治療低射血分數老年冠心病患者的療效

顧國軍 席耀明 高 偉 馮新海 李 峰

(新疆醫科大學附屬中醫醫院心胸外科，新疆 烏魯木齊 830002)

治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的最有效方法之一是施行冠狀動脈搭橋手術(CABG)。而對左室射血分數(LVEF)≤40%且年齡≥65歲的CHD患者施行CABG存在較大危險，死亡率與圍術期并發癥的發生率較高〔1，2〕，如何提高、改善此類患者的手術效果與遠期生存率，是心臟外科醫師亟需攻克的難題。本文就我院心胸外科對LVEF≤40%，并且年齡≥65歲的CHD患者施行單純CABG術后臨床療效與近遠期隨訪效果進行評價分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年6月至2011年6月我科診治的103例CHD CABG術后患者的臨床資料，其中男91例，女12例，年齡65～72〔平均(67±1.8)〕歲;所有病例既往均無心血管手術史，均通過冠狀動脈造影檢查確診，同時術前行超聲心動圖檢查，平均病變血管數量為2.6±0.6，左主干病變21例(20.4%)，平均 LVEF為(38.8±4.9)%(45% ～66%)，平均左室舒張末徑(LVEDd)為(68±7)mm(45～79 mm)，術前心臟功能美國紐約心臟病學會(NYHA)的分級情況:Ⅱ級24例，Ⅲ級61例，Ⅳ級18例。本組病人無合并中度以上瓣膜病變，無室壁瘤，無腎功能不全，無休克等，無急診手術病人。患者均有單純CABG術的適應證而無禁忌證。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉，正中切口，其中83例(80.6%)手術采用了中低溫體外循環(on-pump)，順灌低溫含鉀停跳液，平均體外循環時間(93±25)min。20例(19.4%)采用了非體外循環(off-pump)CABG。本組所有患者均取用自體大隱靜脈、乳內動脈、橈動脈作為CABG的材料。

1.3 隨訪 本組所有病人出院后均通過門診隨訪、追蹤評價，從而了解病人的自覺癥狀、體征等，并施行12導聯心電圖、超聲心動圖等相關檢查。遠期平均隨訪時間為(49.1±7.6)個月(最長65個月)。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以s表示，術前與1年后資料比較用配對t檢驗，多因素Cox回歸計算風險比。

2 結果

103例均順利渡過手術，圍術期死亡5例(4.85%)，其余患者術后心絞痛均緩解，心功能得到較明顯改善。

2.1 圍術期死亡率、死亡原因與并發癥發病率 術后圍術期發生腎功能不全5例(4.9%)，發生交界性或室性心律失常6例(5.8%)，呼吸衰竭8例(7.8%)，低心排28例(27.2%)，腦梗死1例(1.0%)，心力衰竭7例(6.8%)。無新發心肌梗死的病例。圍術期死亡原因為心力衰竭2例(1.9%)、嚴重心律失常事件(室速/室顫)3例(2.9%)。因低心排應用主動脈球囊反搏(IABP)置入22例(21.4%)。呼吸機輔助通氣＞1 d的患者20例(19.4%)，其中2例(1.94%)因呼吸衰竭行氣管切開。圍術期沒有因為低心排或呼吸衰竭而造成的死亡病例。

2.2 近遠期生存率與影響因素及心功能變化 本組中患者1年、3年和5年生存率分別為96.12%、90.3%和81.6%。將年齡、性別、體外循環方式、血管病變數量、左主干是否病變及NYHA心功能分級因素進行 Cox多因素回歸分析，結果顯示:NYHA心功能Ⅲ至Ⅳ級以及左主干病變是影響院內及術后1年、3年、5年內死亡的獨立危險因素。隨訪期間LVEF呈進行性增加，由術前平均(38.7±4.9)%，1年后增加到平均(45.4±6.8)%，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。在隨后的隨訪期間內〔平均隨訪時間(49.1±7.6)個月，最長65個月〕，LVEF平均值無明顯變化。而本組患者術前平均左室舒末徑為(68±7)mm，1年后變化為(64.5±9)mm，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。在隨后的隨訪期間內〔平均隨訪(49.1±7.6)個月，最長65個月〕，也無明顯變化。見表1。

表1 院內及術后1年，3年，5年內死亡的危險因素分析

3 討論

目前CABG廣泛應用于臨床，但對于高齡合并低LVEF患者的應用仍有一定的挑戰。低LVEF意味著低下的左室功能，高齡意味著多器官功能的相對衰退以及機體對于手術創傷的不耐受，這些患者施行CABG后，患者的死亡率、循環系統惡性事件(如心力衰竭、休克、惡性室性心律失常事件等)的發生率、圍術期再梗死率均明顯升高〔1，2〕。Yau 等〔3〕將 LVEF 在20%～40%區間稱為中度心功能不全，LVEF≤20%稱為重度心功能不全。這一臨床分級得到學界的公認。本組病人均低于40%，為中度以上心臟功能不全。本組手術死亡率與其他報道相比略低，考慮與本組內未施行急診手術、既往均無心血管手術史以及近期沒有心肌梗死發作等因素有關。同時，更為重要的是，通過對此類病人全面評估，嚴格選擇手術方式;在手術前對患者充分的檢查，排除頸動脈硬化閉塞癥、腎功能不全、急性期、亞急性期腦梗死、室壁瘤等并發癥;在手術中，規范并簡化操作，將主要病變的血管 (犯罪血管)進行再血管化血運重建，而沒有要求把所有病變血管同時進行再血管化處理，從而縮短了手術時間，減少了心肌阻斷時間。心臟停搏中利用持續順灌、中低溫等加強心肌保護;體外循環中注意了穩態，并償還氧債，充分超濾等，使高齡患者耐受手術打擊。術后早期使用強心藥物，適當使用利尿等藥物，減輕心臟前后負荷。圍術期防范惡性室性心律失常事件的發生，從而提高手術成功率，減少了并發癥。對于術前、術后出現低心排者常規使用主動脈內球囊反搏(IABP)，改善心肌供血和心臟功能。對于合并高血壓和左心室肥厚患者，術前IABP能改善術前及術后的心臟功能，減少體外循環應用時間和危重搶救病房(ICU)的滯留時間，從而降低了相關手術風險〔4〕。本組病人隨訪結果顯示，LVEF呈進行性增加，提示手術能較明顯改善左室功能，術后患者的左室有可能進行了重構，提高了生活質量。

本組患者中NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級為導致死亡的獨立相關危險因素，說明老年患者如果合并降低的心臟功能，圍術期的惡性心血管事件風險會相應增加。同時，老年患者的心肌對于缺血缺氧的儲備功能明顯的降低〔5〕。對心功能不全的高齡患者，需要術前充分準備，術前應該給予強心、利尿等基本的治療并且保證患者充分休息，補充營養以及做好心理準備等，充分準備后再擇期完成CABG。對這類患者，盡量不進行急診手術，由此可以較明顯的降低手術死亡率。

綜上所述，外科CABG是治療高齡并伴發低LVEF的CHD患者的有效手段，通過制訂良好的手術方案，擁有完善的手術技術并能夠及時進行相關圍術期問題的處理，最終能取得較滿意的手術結果與較高的遠期生存率。

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3 Yau TM，Fedak PW，Weisel RD，et al.Predictors of operative risk for coronary bypass operations in patients with left ventricular dysfunction〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1999;118(6):1006-13

4 Parissis H，Leotsinidis M，Akbar MT，et al.The need for intra aortic balloon pump support following open heart surgery:risk analysis and outcome〔J〕.J Cardiothorac Surg，2010;5:20.

5 Mariani J，Ou R，Bailey M，et al.Tolerance to ischemia and hypoxia is reduced in aged human myocardium〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2000;120(14):660-7.