老年踝關節骨折患者切開復位內固定術后并發癥

陳希聰 盧紹燊 丁 玲 (佛山市中醫院骨十科，廣東 佛山 528000)

切開復位內固定(ORIF)是一種治療不穩定踝關節骨折療效確切的手術方法〔1〕。老年骨折病例常面臨骨質疏松的問題〔2〕，且常合并全身系統性疾病，因此相比青年患者，影響老年踝關節骨折患者ORIF治療的因素也更為復雜。鎖定鋼板對于骨質疏松患者理論上具備更好的固定穩定性〔3〕，近年來在老年人骨折中應用越來越多。但對于老年人踝關節骨折的鋼板固定手術而言，普通鋼板和鎖定鋼板是否存在臨床療效差異尚無定論。本文對影響老年踝關節骨折患者切開復位內固定手術療效的因素進行分析，并比較普通鋼板與鎖定鋼板的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月至2010年12月在我院接受手術治療的老年踝關節骨折患者資料。雙側骨折、開放性骨折、單純內踝骨折、Pilon骨折、多發骨折病例排除在本研究之外。共有207例患者納入本研究，其中最短隨訪時間為1年，男133例，女74例，年齡60～92〔平均(73.2±11.9)〕歲。

1.2 評估方法 本研究考察的并發癥變量包括二次手術、內固定失敗、深靜脈血栓(DVT)、骨髓炎、肺栓塞(PE)、切口裂開、死亡等。活檢后認定為骨髓炎才被記錄為骨髓炎，通過超聲檢查判斷DVT，PE通過CT檢查診斷。內固定失敗定義為與術后即時X線片相比有內固定位置的變化。二次手術定義為3個月內的再次手術，除外計劃內的下脛腓螺釘拆除。

通過查閱病史對患者的性別、年齡、踝關節骨折類型、術后負重時間、內固定材料、是否吸煙、糖尿病、冠心病、骨質疏松、心衰、肥胖等做記錄。肥胖定義為體重指數(BMI)＞30 kg/m2，30 kg/m2≥BMI＞25 kg/m2定義為超重。通過手術記錄和術后X線的查閱了解外踝骨折是使用鎖定鋼板還是普通鋼板。

1.3 統計學方法 應用SAS9.1統計軟件進行分析，計量資料以s表示，計數資料以率表示;二變量分析采用χ2檢驗，多變量分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 踝關節骨折ORIF術后并發癥發生率 踝關節骨折ORIF術后二次手術6例(2.90%)，內固定失敗8例(3.86%)，深靜脈血栓3例(1.45%)，肺栓塞1例(0.48%)，骨髓炎3例(1.45%)，切口裂開25例(12.08%)。在并發癥發生率方面，平均75歲的高齡患者與平均67歲的低齡患者的總體并發癥發生率分別為28.2%和9.5%，高齡組顯著高于低齡組(P＜0.05)。共有135例患者(65.22%)存在至少1種合并疾病。

2.2 內固定選擇和負重時間對并發癥發生率的影響 本研究中有8例患者發生內固定失敗，其中4例為腓骨鋼板螺釘退釘，2例為下脛腓螺釘斷釘，另2例為內踝半螺紋松質骨螺釘的松動。普通鋼板與鎖定鋼板的內固定失敗率分別為3.60%和4.41%，差異無統計學意義(P＞0.05)。患者一般情況經統計學檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)，可以排除其他因素對使用不同鋼板造成并發癥差異結果的影響。見表1。

表1 內固定選擇及負重時間與并發癥之間的關系〔n(%)〕

2.3 患者合并疾病和并發癥之間的關系 對于存在合并疾病的患者，術后切口裂開的發生率為18.51%(25/135)，而無合并疾病的患者僅為9.7%(7/72)，差異有統計學意義(P＜0.05)。糖尿病患者更容易發生切口裂開(P＜0.05)。肥胖患者術后發生切口裂開的發生率與非肥胖患者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 患者合并疾病和并發癥之間的關系〔n(%)〕

3 討論

3.1 老年踝關節ORIF的并發癥 相比以往相關研究報道，本研究總體并發癥的發生率較低低。Litchfield等〔4〕報道31例老年踝關節骨折患者術后感染率為13%，認為老年踝關節骨折內固定術后的骨折移位是不可避免的。Salai等〔5〕實施了一項65歲以上老年人移位性踝關節骨折的前瞻性隨機對照試驗，結果表明，保守組的美國足踝矯形外科學會標準(AOFAS)評分顯著高于手術組，大約33%的切開復位內固定患者需要內置物移除，切開復位內固定的費用高于總平均費用。本研究中，只有8例患者(9.86%)需要內固定移除，且并發癥發生率明顯低于Beauchamp等〔6〕59%的報道，考慮可能與手術操作的提高和內固定材料的進步有關。

3.2 老年人踝關節骨折患者合并疾病對并發癥的影響 盡管有合并疾病組的并發癥發生率為23.17%，而沒有合并疾病組為15.52%，但是差異無統計學意義(P＞0.05)。最常見的術后并發癥是切口裂開，糖尿病和吸煙增高了切口裂開的風險。發病率吸煙組高于非吸煙組，糖尿病組高于非糖尿病組。肥胖也更有可能發生術后切口裂開，但本研究結果顯示，肥胖與非肥胖患者間并發癥發生率差異無統計學意義。另外，在本研究中骨質疏松和并發癥發生率之間也未見統計學相關性。由此可見，對于老年人踝關節骨折，術前對其合并疾病的評估，尤其是糖尿病和吸煙情況的評估是至關重要的，從而可以根據踝關節骨折嚴重程度和類型權衡手術治療和保守治療的利弊。

3.3 內固定選擇對并發癥的影響 在本研究中，使用鎖定鋼板的內固定相關并發癥發生率與普通鋼板相當。這可能與鋼板的厚度有關，因為本組的鎖定鋼板厚度要大于普通鋼板。另外，由于本研究非前瞻性研究，術者在放置內固定時對患者的選擇造成的偏倚。然而事實上，鎖定鋼板的確有很多不及石膏托的力學優勢。比如，鎖定鋼板無法將距骨制動，只要距骨在踝穴中可以活動，那么軸向和旋轉的力就會產生和傳遞，從而影響預后。所以盡管鎖定鋼板有很多力學優點，但是本研究的結果卻不支持其在老年人踝關節骨折手術中常規使用。

3.4 負重時間對并發癥的影響 從理論上講，早期下床活動有利于老年骨折患者的功能恢復〔7〕，但早期負重是否會導致并發癥產生率增加目前尚未完全明確。本研究結果表明，患者術后2 w內下床負重并未導致內固定失敗風險的增加。在早期負重的病例中，只有2例發生內固定失敗。普遍認為〔8〕，早期活動會增加內固定松動的可能性，尤其是下脛腓螺釘的松動。但在本研究中，早期負重組的內固定失敗率很低，與晚期負重組相比，差異無統計學意義。對于早期負重患者我們術后常規行短腿石膏固定，因此考慮負重時間未對內固定造成影響與這一因素有關。在短腿石膏托的作用下，踝關節的制動可以使腓骨的內源性轉力矩最小化。同時，距骨矢狀面上活動的制動也使得腓骨負重最小化。

3.5 本研究的局限性 本研究的不足之處包括:①樣本含量較少;②未評估患者滿意度或者功能評分情況;③回顧性分析對于實驗的控制性差，無法實現隨機分組及保證手術操作和術后康復訓練的一致性;④未分析骨折的嚴重程度和并發癥的關系。鑒于本研究的上述設計缺陷，要想更好的明確老年踝關節骨折患者ORIF的療效影響因素，尚需進一步實施前瞻性、大樣本隨機對照研究。總之，老年人踝關節骨折ORIF術后并發癥發生率尚在可接受的范圍之內，高齡和糖尿病導致術后并發癥發生率增加的兩項重要風險因素;采用普通鋼板及實施早期負重活動不會增加內固定失敗的風險。

1 付小勇，潘永雄，洪勁松，等.老年患者踝關節旋前外旋Ⅲ度損傷手術治療的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(13):2860-1.

2 李井山，張石龍.骨質疏松骨折治療的藥物選擇〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(23):4732-5.

3 Kim T，Ayturk UM，Haskell A，et al.Fixation of osteoporotic distal fibula fractures:a biomechanical comparison of locking versus conventional plates〔J〕.J Foot Ankle Surg，2007;46(1):2-6.

4 Litchfield JC.The treatment of unstable fractures of the ankle in the elderly〔J〕.Injury，1987;18(2):128-32.

5 Salai M，Dudkiewicz I，Novikov I，et al.The epidemic of ankle fractures in the elderly is surgical treatment warranted〔J〕?Arch Orthop Trauma Surg，2000;120(9):511-3.

6 Beauchamp CG，Clay NR，Thexton PW.Displaced ankle fractures in patients over 50 years of age〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1983;65(3):329-32.

7 Murata K，Sugitani S，Yoshioka H，et al.Use of a unipedal standing test to assess the ambulation reacquisition time during the early postoperative stage after hip fracture in elderly Japanese:prospective study〔J〕.J Orthop Sci，2010;15(1):38-43.

8 Ehlinger M，Adam P，Di Marco A，et al.Periprosthetic femoral fractures treated by locked plating:feasibility assessment of the mini-invasive surgical option.A prospective series of 36 fractures〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2011;97(6):622-8.