肝動脈栓塞化療術治療原發性肝癌破裂出血的療效

劉 俊 陳 磊 王彥坤 莫一我 (云南省第一人民醫院肝膽科，云南 昆明 650032)

原發性肝癌是臨床上最為常見的消化系統惡性腫瘤之一，由于其起病隱匿，沒有特征性的臨床表現，腫瘤的早期難以得到診斷，大多數患者在腫瘤的中晚期才獲得確診〔1〕。晚期的原發性肝癌常常伴有身體其他地方的轉移，其中腫瘤自發性破裂出血是原發性肝癌的并發癥之一，常發生于老年原發性肝癌患者〔2〕。腫瘤的自發性破裂出血給患者帶來巨大痛苦的同時，可以因為急性失血而出現休克甚至死亡。本文觀察肝動脈栓塞化療術治療原發性肝癌破裂出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年1月至2011年10月腫瘤科收治的原發性肝癌破裂出血患者116例。其中，結節型肝癌28例，彌漫型肝癌10例，塊狀型肝癌38例，巨塊型肝癌40例。39例患者的出血部位在肝前葉，37例在肝右后下葉，11例在肝右葉，29例在肝左上葉。根據接受的治療手段不同分組，接受肝動脈栓塞化療術的患者51例，為組1;接受肝動脈結扎的患者41例，為組2;接受肝切除術的患者24例，為組3。組1患者中，男30例，女21例，年齡54～82〔平均(62.79±14.08)〕歲;組2患者中，男24例，女17例，年齡55～80〔平均(61.37±13.92)〕歲;組3患者中，男15例，女9例，年齡56～81〔平均(63.06±11.85)〕歲。三組患者性別、年齡、病情、Child-pugh分級、TNM分期比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 納入標準 所有患者血清甲胎蛋白水平均顯著升高，經過進一步的彩色超聲多普勒以及上腹部的CT掃描或者MRI提示肝內占位性病變，最終經過肝穿刺行病理檢查確診為原發性肝癌。所有患者在入院治療前1個月內均沒有接受過放射治療、化療等抗腫瘤治療。所有患者均以劇烈的腹痛為主要臨床癥狀，經過腹腔穿刺、腹部彩色超聲多普勒、腹部CT掃描等相關檢查，確診為原發性肝癌破裂出血。

1.2.2 治療方案

1.2.2.1 組1 采用Seldinger穿刺技術經右側股動脈進行穿刺，沿著引導導絲將5F肝管送至腸系膜或者肝總動脈后，行動脈血管造影，了解腫瘤的浸潤和血供以及門靜脈的情況。找到為腫瘤供血的動脈，向該動脈灌注含有化療藥物的微球進行栓塞治療。栓塞劑以可吸收性明膠海綿顆粒或碘化油等為主。化療藥物以多柔吡星、表柔比星或順鉑等為主。根據患者的腫瘤情況決定栓塞劑以及化療藥物的劑量。栓塞治療后，行數字減影血管造影(DSA)檢查，并在術后給予保護肝功能等對癥支持治療。

1.2.2.2 組2 肝破裂口采用大網膜、紗塊等填塞止血。于溫氏孔緊貼肝十二指腸韌帶頂起該韌帶，通過手指感受到肝動脈的搏動后，小心分離，找到肝固有動脈或其分支后，給予結扎止血治療。

1.2.2.3 組3 根據肝臟的出血部位以及腫瘤的情況，按照肝臟的Couinaud分段法進行肝臟切除治療。切除完畢后，認真清除殘留血液，并用蒸餾水和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗腹腔，最后注射1.0 g氟尿嘧啶以預防腹腔腫瘤種植轉移。

1.2.3 觀察指標 觀察三組患者術前以及術后1 w血壓、血紅蛋白的情況，并對所有患者進行1年的隨訪，統計其生存情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組患者治療后止血效果比較 三組患者治療1 w后，其血壓和血紅蛋白較治療前均明顯上升(P＜0.05)。治療后，各組間上述指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 三組患者術后生存情況比較 組1患者的半年生存率為80.39%(41例)，1年生存率為60.78%(31例)，均明顯高于組2患者〔22例(53.66%)、17例(41.46%)〕和組3患者〔17例(70.83%)、12例(50.00%)〕(P＜0.05);組3患者的半年生存率明顯高于組2(P＜0.05)。

表2 三組患者治療后止血效果比較(s)

表2 三組患者治療后止血效果比較(s)

與術前比較:1)P＜0.05

組別 n 術前收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血紅蛋白(g/L)術后1 w收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血紅蛋白(g/L)組1 51 84.52±7.69 63.27±6.82 57.39±12.91 121.18±14.811) 74.38±9.631) 91.27±11.181)組2 41 85.39±7.18 64.58±6.75 58.14±13.17 120.82±13.651) 73.26±8.721) 90.38±10.081)組3 24 86.17±6.94 66.29±7.16 58.48±13.59 115.39±13.141) 71.13±6.591) 88.19±8.261)

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較 三組患者均出現不同程度的白細胞減少、胃腸道反應、肝功能損害等不良反應。各種不良反應的發生率比較無統計學差異(P＞0.05)。組1中，有1例出現放射性肝病。所有不良反應經過對癥處理后均可以得到緩解，未影響治療進展。

3 討論

原發性肝癌破裂出血是原發性肝癌的主要并發癥之一，多發于50歲以上的中老年患者〔3〕，對患者的生命安全造成嚴重的威脅。尤其是對于老年患者，其基礎條件較差，加之肝癌自發性破裂的急性出血，如果沒有得到及時的診斷，其預后更差〔4〕。相關文獻報道，原發性肝癌破裂出血的病死率可以達到25% ～75%〔5〕。由于患者既有肝癌，又有急性出血，治療上較為棘手。肝動脈栓塞化療術治療原發性肝癌破裂出血，能夠阻斷腫瘤血供，提高化療藥物療效。隨著螺旋CT的引入，為手術前的病情分析及手術方案的制訂提供了依據，也為手術后的療效評價及相關康復治療提供參考〔6〕。但是，原發性肝癌患者就診時，往往已經存在肝內轉移，對于微小的病灶，手術治療的效果欠佳，患者接受治療后，其病灶在短期內縮小、壞死，但是殘存的腫瘤組織能夠引起肝癌的復發〔7〕。因此，可選擇肝動脈栓塞化療術治療原發性肝癌破裂出血，本文組1患者所用方法即基于上述原因。

目前，治療原發性肝癌破裂出血的方法有肝切除術、肝動脈結扎術、肝動脈栓塞化療術等〔8〕。其中，肝切除術是治療原發性肝癌的有效方法。但是對于原發性肝癌破裂出血的患者，尤其是老年患者，由于患者的基礎條件較差，往往難以耐受手術治療。同時，肝切除術還有可能造成腹腔腫瘤種植轉移，影響患者的預后。肝動脈結扎術能夠有效減少肝癌的血供，既有利于控制出血，又能夠抑制腫瘤的生長。但是此法同時也阻斷了正常肝組織的供血，會進一步加劇肝功能的惡化，導致患者死于肝衰竭〔9〕。肝動脈栓塞化療術通過栓塞劑和化療藥物阻斷肝動脈的供血，起到止血以及抑制腫瘤生長的目的。由于手術的創傷小，同時超選擇栓塞能夠盡量保證正常肝組織的供血，從而減少了不良反應的發生，改善患者的預后〔6〕，更易于為老年患者等基礎條件較差的患者接受。本文三組患者經過治療后，均能夠成功止血，其血壓、血紅蛋白均能夠逐漸上升并基本恢復正常，患者昏迷、休克等臨床癥狀均能夠得到逐漸緩解，病情趨于穩定，但是組1患者在術后的生存率上明顯優于其他兩組的患者，與文獻相符〔10〕。

肝動脈為肝癌的主要供血器官，介入治療原理也是基于此。手術中灌注相關化療藥物，提高了靶部位的藥物濃度;經可吸收性明膠海綿栓塞，中斷了肝癌的血供，造成病灶缺血壞死或誘導腫瘤細胞凋亡，延長患者生存時間。目前，對于肝癌患者術后行肝動脈栓塞術的實際價值仍然存有爭議。有研究認為術后采用預防性肝動脈栓塞術可降低腫瘤復發率和遠期生存率〔11〕。而有研究則認為原發性肝癌患者術后行肝動脈栓塞術并沒有預防腫瘤近期復發的作用〔12〕。本文認為原發性肝癌患者術后行肝動脈栓塞術可顯著提高患者生存率。

綜上所述，肝動脈栓塞化療術治療原發性肝癌破裂出血具有良好的臨床療效，能夠有效改善患者的預后，值得在臨床上進一步推廣應用。

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