腦膜炎患者腦脊液中基因芯片法鑒定出金色分枝桿菌1例報告

原麗英， 何志義， 鄧淑敏， 劉 芳， 李 蕾

臨床上不少非結核分枝桿菌病被漏診或誤診為結核病，腦脊液中檢出非結核分枝桿菌非常少見。我院分枝桿菌菌種鑒定基因芯片檢測系統通過借助核酸分子雜交配對的特性對DNA樣品的序列信息進行高效的解讀和分析，可以對目前國內發病率較高的17種分枝桿菌進行菌種鑒定，具有較好的臨床輔助意義。現報告1例經基因芯片法檢測腦脊液得以確診的病例，供參考。

1 臨床資料

患者，女，34歲，因“間斷發熱伴咳嗽、咳痰、胸悶氣短11個月”于2012年6月4日入院。患者11m前無明顯誘因出現發熱，最高達38℃，伴寒戰，發熱無節律性，于當地診所給予頭孢類藥物抗炎治療9d未見明顯好轉，遂行肺部X線檢查示左側胸腔積液，于營口結核病院及沈陽胸科醫院住院治療，診斷為結核性胸膜炎，住院期間出現咳嗽咳痰，為陣發性咳嗽，無節律性，多為白色粘痰，量少，與活動體位無關。給予抗炎及抗結核治療10余天后癥狀明顯好轉，無發熱，偶有干咳。后繼續口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療半年，期間復查胸片，左側胸水漸吸收。5m前，患者因下肢關節疼痛停用吡嗪酰胺及乙胺丁醇，4m前患者突發高熱寒戰，最高體溫39.4℃，伴右側胸痛，為陣發性隱痛，無放射痛，深呼吸時加重，行超聲檢查示雙側胸腔積液，未胸穿，強的松治療近2m后減量停用，偶有陣發性咳嗽咳痰，為白色粘液痰，量少，后轉為黃色膿痰，1m前因自覺癥狀無明顯改善，再次就診于沈陽胸科醫院，給予頭孢曲松及頭孢米諾抗炎及乙胺丁醇、異煙肼與利福噴丁抗結核治療，癥狀明顯好轉，無發熱，偶有咳嗽、咳痰，為白色粘液痰。5d前患者再次出現高熱，體溫未測，4d前出現口角右偏，右上肢麻木，口齒不清，來我院急診，行腰穿檢查腦脊液:壓力215mmH2O，總 蛋 白 1076mg/L，葡 萄 糖 2.0mmol/L，氯119mmol/L。頭MRI+C:右側中央溝、中央前溝可見略短T1略長T2信號影，Flair序列病灶呈高信號，增強掃描腦內軟腦膜可見多發線樣強化(見圖1～圖4);小腦腦干內未見異常信號影，形態結構未見異常，腦室池裂系統等大對稱，未見異常信號，中線結構居中。診斷:腦膜炎。給予甘露醇靜點降顱壓，為進一步治療收住院。患者精神狀態可，飲食睡眠可，二便正常。否認高血壓糖尿病史，否認肝炎及其他疾患病史，否認手術外傷史。查體:體溫37.4℃，血壓131/80mmHg，心率88次/min，神志清楚，問話可答，言語流利，呼吸略急促，平臥位，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大正圓，D=3.0mm，光反應靈敏，無面舌癱，口唇無發紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，雙肺叩診呈清音，左肺可聞及濕啰音，心界不大，心率88次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，杵狀指陰性，神經系統查體未見確切異常。入院后，查真菌抗原242.2pg/ml，風濕抗體系列、ANCA1、ANCA2未見異常，人免疫缺陷病毒抗體陰性，血氣分析(未吸氧):pH 7.515，PaCO237mmHg，PaO286.8mmHg，HCO3-29.2mmol/L。血常規:白細胞5.29×109/L，粒比36.5%。肺部 CT:右肺下葉斑片影，雙側胸腔積液，心包少量積液。PPD試驗(-)。免疫球蛋白IgG定量測定19.60g/L，IgM 3.22g/L。腦脊液分枝桿菌菌種鑒定檢測-基因芯片法(17個菌種)檢測結果顯示結核分枝桿菌復合群測定值為250，呈弱陽性，金色分枝桿菌測定值為20710，呈陽性(見表1)。

表1 腦脊液分枝桿菌菌種鑒定檢測-基因芯片法(17個菌種)檢測結果:

入院后診斷:雙側胸腔積液，肺部陰影，心包積液(少量)，腦膜炎。予Ⅱ級護理，普食，生理鹽水100ml+安賽瑪注射液200mg，日2次靜點;生理鹽水250ml+注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25g，每8h一次靜點;甘露醇注射液250ml每8h一次靜點;生理鹽水250ml+鑫貝科注射劑400U，日一次靜點，并按結核病院治療意見繼續口服異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星等抗結核治療。經10d治療，復查肺CT肺部陰影部分吸收，復查2次腦脊液常規亦明顯好轉(詳見表2)，建議經皮肺活檢進一步明確診斷，但患者及家屬拒絕，患者已無不適，自動出院。出院診斷:雙側胸腔積液，肺部陰影，心包積液(少量)，腦膜炎。

表2 患者腰穿腦脊液檢查結果

圖1～圖4 頭部MRI+C:右側中央溝、中央前溝可見略短T1略長T2信號影，Flair序列病灶呈高信號，增強掃描腦內軟腦膜可見多發線樣強化

2 討論

該患為一年輕女性，病史11m，發病早期表現為發熱、咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀，并出現左側胸腔積液，按結核病規范治療半年后癥狀明顯好轉，胸水基本吸收，出院后再次高熱，出現雙側胸腔積液，繼續抗結核治療，并應用2m激素，癥狀略有改善，但逐漸出現肢體麻木，口角偏等神經系統癥狀。入我院后3次腦脊液檢查均有異常，腦膜炎診斷明確。經分枝桿菌菌種鑒定檢測-基因芯片法(17個菌種)檢測證明結核分枝桿菌復合群測定呈弱陽性，金色分枝桿菌測定呈陽性。治療后，腦膜炎明顯好轉，因患者拒絕胸水檢查并拒絕經皮肺活檢，肺部疾病診斷未能進一步明確。本例患者腦脊液檢測證實結核桿菌復合群弱陽性和金色分枝桿菌陽性，提示為混合感染。

非結核分枝桿菌(Non tuberculosis mycobacteria，NTM)是指結核分枝桿菌復合群(包括結核分枝桿菌，牛分枝桿菌，非洲分枝桿菌，田鼠分枝桿菌)和麻風分枝桿菌和緩慢生長分枝桿菌以外的分枝桿菌，現在已知至少有150種［1］，其中約1/3與人類疾病有關［2，3］。近年來，由NTM 引起的感染呈逐漸上升的趨勢，引起國內外普遍關注［4，5］。NTM 病在患有肺部疾病的老年患者、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者、長期使用免疫抑制劑患者和器官移植術后患者中更為常見。許多一線和二線的抗結核藥物對NTM均無效，且治療方案與分枝桿菌的類別、感染的部位及感染嚴重程度等許多因素相關。結核分枝桿菌與NTM還可能發生混合感染，所以正確的進行菌種鑒定對常規治療無效、復發及免疫缺陷的患者十分重要。

NTM種類多，分布較廣，且不斷出現新的致病菌株。不少非結核分枝桿菌病被漏診或誤診為結核病，腦脊液中檢出非結核分枝桿菌非常少見。目前，國內外所采用的常規分枝桿菌菌種鑒定方法，操作相當復雜、費時，根據細菌學表型特征，采用十幾項指標綜合分析，需1～2m方可獲得菌種的鑒定結果，容易造成延誤最佳治療時期。我院分枝桿菌菌種鑒定基因芯片檢測方法［6］通過借助核酸分子雜交配對的特性對DNA樣品的序列信息進行高效的解讀和分析，可以對目前國內發病率較高的17種分枝桿菌進行菌種鑒定，檢測時間短，8h內可獲得鑒定結果，特異性98%，準確性98%，重復性99%，能檢測到分枝桿菌最小拷貝數為104copies/ml，具有較好的臨床輔助意義，值得更廣泛的應用和推廣。

［1］Huber J，Richter E，Binder L，et al.Mycobacterium bohemicum and cervical lymphadenitis in children［J］.Emerg Infect Dis，2008，14(7):1158-1159.

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［3］Primm TP，Lucero CA，Falkinham JO.Health impacts of environmental mycobacteria［J］.Clin Microbiol Rev，2004，17(1):98-106.

［4］Wu TS，Lu CC，Lai HC.Current situations on identification of nontuberculous mycobacteria［J］.JBiomed Lab Sci，2009，21(1):1-5.

［5］Moore JE，Kruijshaar ME，Ormerod LP，et al.Increasing reports of non-tuberculous mycobacteria in England，Wales and Northern Ireland，1995-2006［J］.BMC Public Health，2010，10:612.

［6］Park H，Jang H，Song E，et al.Detection and genotyping of Mycobacterium species from clinical isolates and specimens by oligonucleotide array［J］.J Clin Microbiol，2005，43(4):1782-1788.