風險管理視角下醫患關系之心理因素影響及對策研究*

方 磊 楊 平 何成森

（安徽醫科大學醫學心理系，合肥 230032）

風險管理視角下醫患關系之心理因素影響及對策研究

方 磊 楊 平 何成森

（安徽醫科大學醫學心理系，合肥 230032）

醫患關系中的心理因素是引發醫患矛盾的重要風險因素，分析心理因素對醫患關系的影響作用，強調醫患心理調適與醫院加強風險管理意識的重要性，探討較為有效的降低醫患風險的途徑，以期改善醫患關系，提高治療效果，促進社會和諧。

風險管理；醫患關系；心理因素；調適

國內對于風險管理較簡潔通俗的表達是“指如何在一個肯定有風險的環境里把風險減至最低的管理過程”。雖然對于風險管理的定義尚未明確、統一，但其中都涵蓋了風險管理的基本內容，包括風險的識別、衡量、評估、應對等要素。隨著風險管理理論及方法應用范圍的拓展，逐漸成為現代醫院管理的重要內容。而近年來醫患關系的持續惡化，更是使得醫患關系風險因素在醫院風險管理中凸顯出來。醫患關系風險管理就是在風險管理理論的指導下，把可能影響醫患關系的各種潛在風險因素挖掘、識別出來，然后進行風險的量度、評估、監控，針對不同風險因素制定相應規避風險的應對策略。影響醫院運行的主、客觀風險因素有很多，本文將醫患關系中的心理因素視為可引發醫患矛盾的風險因素，探討其影響作用與應對策略，以期改善醫患關系。

一、影響醫患關系的心理因素風險

在醫療活動中，醫患雙方心理因素的影響作用是雙向性的交互作用，醫護人員的心理狀態影響醫護人員的工作情緒與效率，患者的心理狀態影響患者的配合與治療效果，醫患雙方的心理狀態又會通過外在表現相互影響，因而雙方存在的心理因素風險，如認知偏差、負性情緒、偏激行為等會使得醫患關系惡性循環。對于醫患關系風險管理而言，識別和分析醫患關系中存在的心理因素風險是工作中的首要和重要一步。

（一）醫患雙方的認知偏差

醫患雙方分處醫療活動的不同位置，各具不同的專業知識背景，代表各自不同的利益，因而對于同一醫療問題，往往出現不同甚至截然相反的認知。醫學模式的轉變并未完全改變醫生主動和權威地位與患者被動和服從地位的現狀。醫方以“家長”角色自居，認為患方缺乏醫學專業知識而包辦對患者的治療與用藥，往往只看到“病”而忽視了“人”，缺乏對患方的關懷與溝通。而對于患方，他們要求醫療信息的對稱性，要求更好的服務態度與治療水平以平衡支付的醫療費用與期望的療效。患方往往存在不理解醫療活動的特殊性而將醫療服務與購買其他服務混為一談，當達不到期望時便容易將結果歸因于醫方的錯誤，雙方認識的不同及不足導致醫患矛盾的出現。

（二）醫患間的情緒情感變化

1.醫患間的情緒情感特征

醫務工作者從事醫療衛生工作環境的特點，決定了醫護人員付出的不僅是體力與醫療技術，還包含思想感情，背負著重大的責任與風險，精神經常處于高度緊張狀態。有研究顯示，90%以上的醫生感到心身疲憊，其中又以心理疲憊為甚。加之醫院管理的不完善，媒體的主觀評論與渲染損害了醫護人員的聲望與職業情感。醫護人員易發生負性情緒。

患者在疾病發生時既有生理的不適，亦會產生心理的變化。患者在醫院就診，身心皆承受著與健康人不同的巨大壓力，當遭遇陌生的醫院環境和醫療過程，感情是敏感與脆弱的。對于自己身體狀況、各種檢查與治療的擔憂與恐慌，容易產生焦慮及抑郁情緒。

一方面是醫護人員的職業倦怠和職業情感受挫而無力付出更多的對患方的情感支持，另一方面，患者由于病痛而身心皆損，需要更多的安慰、理解、尊重，但不易得到滿足。這是醫患雙方情感特征的差異和矛盾。

2.移情與共情對醫患關系的影響

在醫患關系中，移情常常表現在患者將過去生活中某些重要感情態度投射于醫護人員身上，并作出相應反應。若是對醫生產生敬意、友好等正移情則有助于建立良好的醫患關系，進而有助于患者的治療與康復。因而，適當的正移情有助建立良好醫患關系，產生治療效應。反之，則易導致醫患矛盾。而醫護人員亦常將情感態度投射到患者身上，表現在將工作中遭遇的壓力委屈等不滿情緒發泄在患方甚至親友或同事身上。

在醫患關系中，醫護人員的共情既是一種工作中的情緒情感反應，亦是醫療衛生事業對一名優秀醫護人員所需求的一種處理好醫患關系的認知和情感能力的表現。按Rogers的觀點，共情是能體驗他人的精神世界，就好像是一種自身的精神世界的能力。Eisenberg和Strayer認為共情是源于對他人情感狀態的理解，并與他人當時或將體驗到的感受相似的情緒情感反應。而Feshback認為共情是認知能力和情感能力的結合體。醫護人員的良好共情可以使患者產生被接納和尊重感，從而有助于良好醫患關系的建立，全面了解患者病情和需求，以及醫療活動的順利進行。而患方的共情也可以通過換位思考體諒到醫護人員的艱辛。因此，相互了解并理解是減少醫患矛盾的重要前提。

（三）醫患關系中的動機與行為

動機是激勵和維持人的行動，并使行動導向目標，以滿足個體某種需要的內部動因。行為是在動機等內外因素影響下產生的外部活動。醫患關系中動機所指向的共同目標應該是戰勝疾病，因而醫患關系中的行為應該是和諧、友善的。

受主客觀因素的影響，現實中醫患雙方的動機并非單純的。醫院運行與醫務人員的正常工作不僅在治病救人的理念和職業道德的指引下進行，同時還要考慮到個人利益的影響，醫院中還存在一些受社會因素影響而出現的不當行為和過度醫療。隨著時代的變化，患者方面在治療中既注重費用的合理，同時要求醫療服務的質量，對自身人格的尊重，知情權、隱私權的保護等，患方對醫療效果期望過高，或在不良動機驅使下出現醫鬧現象。因而，當今醫患雙方表現出的行為也充斥著矛盾。

行為對醫患關系的影響表現在兩個方面。一是行為挫折的影響。當醫患雙方在醫療過程中遭遇行為挫折時，如療效不明顯、好轉緩慢等，可能會引發焦慮、不安、冷淡甚至攻擊等不良心理和行為反應。二是言行舉止的影響。如冷淡、隨意的言行表現出令患方不滿的服務態度引起的醫療糾紛。這些非醫療技術性過失行為表現近年來在醫護人員職業道德滑坡、職業倦怠不斷增加時，也是引起醫患矛盾的重要原因之一。

二、現實環境中醫患雙方的心理調適

（一）醫護人員的心理調適

新時期的醫療發展不僅要求醫護人員要做到醫療技術上的提升，也要做好心理的調適。臨床醫護人員與患方接觸密切，因而是減少醫患摩擦的重要一方。

醫護人員的心理調適效果是雙方面的，即達到“自助”和“助人”的作用。首先應樹立“以病人為中心”的認知觀念，轉變醫療過程中醫生包辦的“家長”角色和“只醫病不醫心”的單一職能，以契合現代醫療模式理念。一名優秀的現代醫護人員有時也要充當心理醫生的角色，給予患者一定的心理治療與護理，并且理解患者家屬承受的經濟與心理壓力。其次，情緒情感上應從正視自身的職業價值開始，警惕職業枯竭的發生，維持職業熱情，努力以良好的情緒情感狀態達成工作中的溫馨服務效果，同時也有助于維護自身心理健康與提升生活品質。再次，應在言談舉止中體現自身良好的素養和對患者無條件的尊重與接納，如嫻熟的操作，禮貌、柔和的言辭，友善的表情，及時、耐心的回應等。當然，醫療工作中持之以恒的良好行為是在意志作用下內在認知與情感的外顯。醫護人員的意志力培養對克服工作困難，全面提升自我素質具有重要意義。

（二）患者及其家屬的心理調適

當前，患者已不單將要求停留在一般醫療活動上，對醫務人員的服務質量和態度提出更高的要求。這本無可厚非，但是相當數量的醫患糾紛有患方相應的責任。

患方逐漸以“上帝”身份自居，在帶著患有疾病的不快情緒下與醫護人員接觸，若遭遇令自己不滿的情況，不能很好調控自己的情緒，很容易發生醫患糾紛。許多醫患糾紛中，一些患方容易產生認知或歸因偏差，在診療結果未達到預期時，思維偏激，懷疑臆斷，將責任完全推卸于醫方的診療水平。一些患方會將病痛或失去親人的負性情緒轉移至醫方以發泄心中悲痛與不滿。另外，甚至部分患方以減免醫療費用或者獲取高額經濟補償為目的進行醫鬧。

因此，患方需要正確認識醫療科學的局限性和醫療過程中的不確定性等特點，調整期望和心態，正視醫療結果。患方還要學會換位思考，理解、體諒、尊重醫護人員的勞動。畢竟，醫患雙方有著戰勝疾病的共同目標。

三、醫患關系中心理因素風險的應對策略

（一）關注醫護人員職業素養與身心健康

醫院需注重提升醫護人員職業素養，包括內在與外在兩方面的修養。內在的修養主要通過醫護人員將職業道德內化為自身的行為準則和價值目標。外在的修養可以通過不斷學習、訓練，逐漸形成正確的行為模式。內在的修養為醫護人員提供內在動力，外在的修養亦有助于獲得良好的情感感知，實現內外兼修的良性循環。職業素養的培養應堅持從醫學院校教育開始，并持續教育，如定期舉辦職業技能或醫德、禮儀進修班，確保醫護人員的個人素養不斷提升。

關注醫護人員的身心健康，維持工作中良好的情緒狀態，才能保證工作的持續高效性。醫護人員亦會有“喜怒哀樂”的情緒變化，不良的情緒可能來自生活或工作，但必將一定程度上影響工作狀態，輕則降低工作效率，重則釀成醫療事故。因而，醫院領導層與工作制度應重視和落實對普通員工的人文關懷，其措施可以參考外企流行的“員工幫助計劃”，及國內近年出現的“情緒假”等。

（二）健全醫院科室建設

建立心理（精神）治療科室與醫患關系辦公室，健全醫院科室建設。心理治療輔助手術藥物治療是未來醫療發展的趨勢，越來越多的醫護人員在進修過程中需要接受一定的醫學心理、咨詢心理學方面的知識與技能。另外，通過觀察、測量等方法，將精神狀態不佳的患者甄別出來，重點看護與服務。

自2009年衛生部發布 《醫院投訴管理辦法（征求意見稿）》，提出“醫院應設立醫患關系辦公室或指定部門統一承擔醫院投訴管理工作”的規定以來，許多醫院建立了相關部門，如港大深圳醫院設立了“病人關系科”，使得醫院以積極的態度和形象，更加及時、規范地去處理醫患糾紛，安撫患方情緒。

（三）完善醫療責任保險制度

醫療責任保險是一種較為現代的險種，指因醫療過失導致患者人身損害而依法應由醫療機構或醫務人員承擔的民事賠償責任為保險標的責任保險。美國在20世紀20年代初，出現了醫療責任保險。我國臺灣在60年代開始試辦這一險種。大陸地區開展較晚，市場有待開發。

醫療責任保險制度對轉移醫患風險，減輕醫院財務負擔，降低醫護人員的醫療責任心理壓力，維護患方合法權益有重要作用。西方發達國家的醫療責任保險制度及改革措施值得我們學習借鑒。它們在使用過程中產生了較大的社會效應和經濟效應。據統計，美國醫療責任險的理賠率在80%以上，醫療糾紛發生率僅為7%。醫療保險公司、第三方醫療責任鑒定機構的介入也有助于減少醫院與患方的直接對立情形，緩解醫院在處理醫療糾紛后期工作中的困擾，并有助于保障醫療糾紛處理的客觀性，給醫患雙方一個較為公正的處理結果。

（四）重視知情同意與溝通工作

醫院的知情同意工作沒有到位是引發醫患糾紛的巨大潛在危害。患方可能由于相對缺乏醫學專業知識，對醫療效果期望過高，產生知、情、行方面的偏差，醫院可以通過建立醫患“談話制度”，增加醫患之間必要的交流溝通，使得患者的被動局面轉為知情明白和主動配合治療與消費，及時化解患方的疑慮，消除不良情緒和可能產生的過激行為。西方國家如美國已用法律形式加以規范知情同意，明確了醫患雙方的權利與責任義務問題，不僅保護醫患雙方的合法權益，也規范了雙方的醫療與求醫行為。

（五）醫院醫患關系風險管理體制的構建

完善的管理體制才能確保工作的有序、高效開展。醫院醫患關系風險管理體制的建設應立足于對醫院運行機制和醫療活動規律的把握。

1.醫院風險管理工作的開展

醫院風險管理工作可以從三個不同的方面開展：（1）技術導向型風險管理。側重于對實質性醫療技術的管理，減少醫療技術風險造成的醫患糾紛。（2）財務導向型風險管理。側重于醫院財務安全的管理，如購買保險轉移醫療風險，減少醫院財務風險和降低醫護人員醫療活動中的心理壓力。 （3）人文導向型風險管理。側重于對醫護人員風險的認知、態度與行為的分析與管理，達到良好的醫患溝通。這三個方面統一于整個醫院風險管理體制之中，相互聯系和相互影響。醫患心理因素風險管理便是偏向于從人文導向型風險管理的角度來進行的。

2.醫患關系風險管理流程的構建

醫患關系風險管理體制建設的重要一步是建立“風險識別—風險衡量—風險應對策略—效果評價”這樣一條完整的風險管理流程。這一流程應講求系統性、科學性、可操作性，使得醫院管理者及醫護工作人員在面對風險事件時可以做到及時、正確預警與采取恰當的 “事前防范”措施；而在風險事件確實發生后，也能根據這一流程指示，積極采取相應的應對措施。

3.醫院風險管理組織的建立

醫院風險管理體制中的管理組織建設是十分重要的，以確保風險管理工作的有序正常進行。高效的管理模式需要有相應的管理組織以及組織內成員明確的職責分配。例如日本島根大學醫學部的管理組織模式是：院長-院長會議-醫療問題專門會議—風險管理人員會議等。這樣便形成一個由院長統籌工作，再將工作具體細分、落實到各科室、各員工身上的醫院整體管理組織形式。

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（責任編輯 明 篤）

C912．62

：A

：1001－862X（2013）06－0142－004

安徽省高校省級人文社會科學研究項目（重大項目）（SK2013ZD04）

方磊，安徽醫科大學醫學心理系，主要研究方向：應用心理學；楊平（1980—），安徽醫科大學醫學心理系講師，主要研究方向：醫學心理學；何成森（1962—），安徽醫科大學教授，主要研究方向：醫學心理學。