醫患糾紛的倫理解析與文化救贖

邱杰

（上海應用技術學院人文學院，上海 201418；安徽醫科大學醫學人文研究中心，合肥 230032）

醫患糾紛的倫理解析與文化救贖

邱杰

（上海應用技術學院人文學院，上海 201418；安徽醫科大學醫學人文研究中心，合肥 230032）

當代中國醫患糾紛本質上是醫患雙方彼此不尊重對方合理利益而產生的一種道德價值觀沖突。從倫理文化維度看，醫患糾紛其實是道德相對主義困境的表征，以及由其所導致的交往理性和公共理性的缺失與空場，救贖之路在于德性的重塑、主體的建構和公正的訴求，即重塑尊重生命與人格的醫學人文精神、建構有效的醫患商談對話原則和建立倫理公平實現機制。

醫患糾紛；倫理文化；商談原則；倫理公平

當代中國醫患糾紛是當代中國語境中的階段性也是“特色”性的社會事件，其顯著特征主要表現為 “體制與非體制原因相互交錯”、“直接沖突與間接沖突相互影響”、“理性沖突向非理性沖突轉化”、“群體性與個體性的不同表現”、“即發性與后發性”等五個方面。在現象層面，醫患糾紛是由醫療服務、醫療差錯和醫療事故等引起的人際糾紛，但本質上卻是一個伴隨醫療衛生保健制度公益性與求利性并存轉制、新舊醫德體系建構與解構同在的利益倫理和道德價值觀問題。預防和化解這種特殊糾紛，固然需要加強法律和制度建設，建立更為完善的監督和處理機制，更要從倫理文化的深層維度揭示其成因，把握其“癥結”及其“病理”，尋求其解決之“道”，因為僅僅著眼于現象層面的“器”的調解與治理只能治標，不能治本，只有從倫理文化層面的“道”的分析與重構，才能有望從根本上改變醫患人倫之間的緊張關系，破解這一難題。

一

依據糾紛“沖突”的程度，我們可以將其大致二分為沖突性與非沖突性糾紛兩種基本形式。解析當代中國醫患糾紛問題，不可忽視實際情況下易于覺察和矛盾凸顯的沖突性糾紛形式。從倫理文化的維度看，醫患糾紛本質上就是醫患雙方彼此不尊重對方合理利益而產生的一種道德文化與道德價值觀沖突。

費羅斯特與威爾莫特認為，所謂“沖突”是指“相互依賴的兩方或兩方以上之間的公開的爭斗，他們發現彼此的目標不一，他們之間的關系回報不大，或者在實現目標時受到他方的干擾。他們處在既相互合作又相互對抗的地位。”彼德·康戴夫則認為沖突是 “……一種彼此相關或互動的形式，在這種形式中，我們發現我們自己（要么作為個體，要么作為群體）處于某種被覺察到的對我們個人或集體目標的威脅之下。這些目標通常要涉及人與人之間的需求關系。這些被覺察到的威脅可能是真實的，也可能是想象出來的。”至于醫患沖突，歐洲內科學會聯盟指認，“現代醫學實踐面臨著前所未有的挑戰。改變醫療衛生體系與兼顧患者需求，以及達到這些需求的有限資源都越來越多地依賴于市場的作用，其中以放棄將患者利益放在首位與傳統職業責任之間的挑戰最為突出。”可見，沖突是一種社會現象，是一種可以覺察到的威脅，其產生及解決是一個動態的社會過程；沖突不僅可以發生在不同個體之間，也可以發生在個體與團體或組織之間，主要表現為一種激烈的爭斗或對抗；沖突常常與需要和利益相關，這種需要和利益既可能是物質的，更多的則是與倫理價值、文化觀念和觀點態度相關。據此，我們不難理解，所謂沖突性醫患糾紛，就是指醫患雙方由于在利益、需要、態度、觀點等方面對立不相容而引起的矛盾激化狀態下的爭斗或對抗，而非沖突性醫患糾紛是指圍繞利益、要求、期望、觀念、情感等引發的尚可通過對話協商解決的矛盾尚未激化的 （包括潛在的）分歧或爭執。

二

從醫患關系之外尋找糾紛原因，僅僅限于現象，并未觸及醫患關系的本質內核，即難以認識和把握醫患關系本質上是一種“基于一定利益基礎之上、廣泛滲透著倫理關系的主體互動的特殊社會關系”。從倫理文化的深層看，當代中國醫患糾紛的生成原因主要在于：

（一）道德相對主義對醫德確定性的解構

從麥金太爾的觀點中我們可以窺見道德相對主義之一斑。麥金太爾認為：“我們身處其中的現實世界的道德語言，同我們所描繪的這個想象世界的自然科學的語言一樣，處于一種嚴重的無序狀態。”換言之，道德在社會系統中并不起非常重要的作用，不存在普遍有效和必不可少的道德價值，即便有多種道德標準的存在，也沒有并不可能有一種占絕對統治地位的可公度性的道德標準。在醫療衛生領域，也正是“處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅守、道德觀多元化這樣一個背景之上”，一方面，道德相對主義向具有普遍權威性的希波克拉底式的醫德傳統提出了嚴峻挑戰。傳統道德資源在現代社會轉型過程中日益式微，而新的道德體系尚未建立，適應現實社會的倫理道德原則和評價標準尚出于空白狀態，由是使得體現醫德信念、終極關懷和價值理性的醫學倫理精神出現了“口吃癥”乃至“失語癥”。在面對錯綜復雜的醫德原則和規范 “兩難選擇”的沖突境遇時，醫患雙方對任一醫療行為的選擇必然都會形成分歧。

另一方面，道德相對主義為利己主義的盛行提供了理論依據。在道德相對主義者那里，道德不是人類根本利益的代表者和維護者，“道德只是個人維護自己私利、追求私人利益的工具，凡能得到個人私利和個人享受的都是道德的。”其結果“常常使得帶有良好愿望的人們在自由社會中求得秩序的可能性感到絕望。”謀利成為人們關注的第一位問題，功利取向和商業化運作成為一種趨勢。醫院和醫生如果一味追求經濟效益，勢必造成責任感、道德感的降低，背離醫學的目的和宗旨，醫患關系降為商品買賣關系，導致“見利忘義”、“舍義逐利”，甚至以此勒索病人也并不罕見。“哈爾濱天價醫療案”就是例證。開大處方、收取“紅包”、點名手術、重復收費、擴大收費范圍、醫院將利潤與科室獎金掛鉤等商業化表現更是比比皆是。這似乎是一種行業的潛規則，游走其中則榮辱不分，醫德不彰，糾紛滋生。

（二）交往理性的缺失造成醫患溝通的隔閡

中國傳統社會是一個 “生于斯、死于斯”的“鄉土性”社會，其人際關系是一種以“己”為中心逐漸向外推移的“差序格局”。這種“圈子社會”中的信任是一種非理性的關系，帶有濃厚的人情色彩。“中國人是把人情放在道理的上面的”（林語堂語）。然而隨著人們價值觀念的深刻變化、交往對象和范圍的日益寬廣，當代中國不再是狹小的、封閉性的“熟人社會”，而是“道德陌生者”組成的“市民社會”。恰如羅爾斯所言：我們今天不能再把人們歧異的價值追求、對于人的生活目標乃至終極關懷的不同理解看作反常或暫時、有待整合和統一的現象了，而是從此以后就應當把某種價值觀念的分離看作持久和正常的狀態了。

醫患關系同樣如此。患者就醫范圍的擴大，使得醫患關系同樣成為一種發生在互不相識卻又利益攸關的陌生人之間的特殊人際關系。醫患雙方都會不自覺地因為陌生感而放任某些負面行為，如醫生的冷淡、不尊重與患者的猜忌、懷疑等行為，即使在“圈子”內，人們之間由于利益的原因也會相互算計和彼此防范，這也造成了醫患之間信任基石的坍塌與交往理性的喪失，利益交換越來越成為“人情”的首要意義，人際之間精神和情感聯系的紐帶也變得越來越“物化”或“異化”，不管你有沒有錢或權，人們都沒有安全感。對于那些毫無“關系”或經濟實力不足的患者而言，他們就越來越希望能夠通過一種外在的法律規范形式，以保障自己在就醫過程中得到原本在誠信關系中可以輕松得到的醫生出于道德義務所給予的診療服務。在這種氛圍中，醫患之間就極易產生矛盾，一旦出現問題，雙方又都不講“情面”，難于溝通，導致糾紛升級。

（三）公共理性的空場導致醫患關系正義的缺位

或如麥金太爾所說，我們的社會之所以不是一個一致認同的社會，而是一個分化與沖突的社會，是因為我們“在對正義與人類其他善的關系、正義所要求的平等類型、執行正義的范圍和正義考慮所與之相關的個人在沒有一種上帝法則知識的情況下，正義的知識是否可能等問題上，也各執千秋。”對公平正義倫理意蘊的忽略或犧牲，造成我們面對紛爭，缺乏可公度的公共理性，無法對其提供一種可普遍化的合理證明。

當前導致醫患關系緊張的“看病貴”問題，實質上就是由于公共理性的缺位與公平正義的缺席導致政府責任的缺位和醫院權利的越位所致。由于政府責任的缺位，醫療衛生保障事業在國家投入不足或很少的情況下為贏取更大的利潤，不得不進一步擴張，以致“醫療雖然有拯救生靈的崇高目的，但醫療保健機制實際上是一種追求利潤的商業活動。”缺位和越位導致醫患雙方權利與義務缺乏公平和對等所體現的社會正義。社會正義要求道德權利與道德義務的辯證統一。長期以來，正是強化“醫”的義務而弱化“醫”的權利，苛求醫院履行社會福利機構的公益職責，希望醫生和醫院淡泊名利、無私奉獻，同時又一味地泛化“患”的權利而忽略“患”的義務，助長了患者不講道德的意識，使得醫患矛盾難以得到合理解決，這種醫患權利義務關系的失衡，不僅損害了公平正義的倫理理念，也誘發了醫患矛盾壁壘的深層積聚，導致醫患糾紛與沖突。

（四）沖突的醫德原則導致醫患糾紛的無為生成

“醫學是一個充滿了相互沖突的價值和對于價值的相互沖突的理解的地方，那些相互沖突的理解對于許許多多理性的和審慎的個人來說都是不可通約的。 ”在醫學道德實踐活動中，作為醫德主體的醫務人員，常常面臨著不同道德原則相互沖突的情形，陷入錯綜復雜的醫德原則、規范選擇的“二難困境”，比如，妻子難產，患者家屬拒絕在手術同意書上簽字，醫院幾十名醫生、護士束手無策，在搶救了3個小時后，醫生宣布孕婦經搶救無效死亡；再如，患者引產大出血，盡管病人家屬要求先輸血救命并愿意承擔一切后果，但醫方仍然堅持嚴格按照法律規定等到血液檢驗完畢才能輸血，結果導致患者不治而亡。這些情境的出現，“顛覆”了人們公認的道德觀念和價值標準：有人認為，“命大于天，醫本仁術”、“尊重生命，是醫生的第一道德。無論在什么情況下，醫生見死不救，都是有悖醫學人文精神的。”而醫院則表示“再遇類似情況仍會照樣辦理”。從中，我們可以引出一個令人十分困惑的問題：醫生弘揚 “救死扶傷”的道德精神就要犧牲自己的利益，說不定還要承擔不良后果的法律責任，拒絕救治則又要受到譴責；醫院的“不近人情”卻有法可依，“近乎人情”卻違背法律。而這類“顛覆”性悖論動搖了人們對道德的信心，也正是醫患雙方對沖突的醫德原則、醫療情境等理解上的分歧，使得醫生和患者在這一“怪圈”的選擇困境中難以作出“困境的選擇”，無為地生成了醫患矛盾，導致糾紛。

三

防范和化解當代中國醫患糾紛，既是一個理論問題，也是一個實踐問題。盡管這需要從法制法規的健全、衛生政策的調整、體制機制的創新、醫德醫風的建設、新聞媒介的素養等多方面審思，然從倫理文化的角度論，“道德生活有兩個集中點，一個集中點存在于個人的內在生活中，另一個集中點存在于維持人類社會生活的必要性之中。從社會的角度看，最高的道德理想是公正；從個人的角度看，最高的道德理想是無私。”因此，面對醫患糾紛的現代性道德文化危機，解決問題的思路理應從德性的現代重構和普遍性秩序規范建構這兩種基本的思想立場出發，具體而言，至少應從如下方面切入和展開：

（一）德性的重塑：尊重生命與人格的醫學人文精神

湯因比曾指出：“迄今為止，人的倫理行為的水準一直很低，絲毫沒有提高。但是，技術成就的水準卻急劇上升，其發展速度比有記錄可查的任何時代都快。結果是技術和倫理之間的鴻溝空前增大。 這不僅是可恥的，甚至也是致命的。 ”在技術的恣意統治下，“工具理性”失去了價值理性與道德心性的導引，普遍道德的規范體系與認知方式日益與現實社會生活脫節與斷裂。醫學技術同樣如此。醫學科學無所不能的虛幻，直接導致了醫患關系被簡約為人與物的關系，造成了人文精神的缺失。正如希波克拉底所言：“知道患者是什么樣的人，比知道他患有什么樣的病更為重要。”因此，面對功利主義和相對主義的沖擊，重塑尊重生命價值與人格尊嚴的“醫乃仁術”的醫學人文精神十分必要。這就要求我們要以理性對待醫學技術，在技術進步與道德進步之間保持適度的張力，把握技術的“適宜性”，厘清技術“應當”的價值取向，以目的理性引領工具理性，還醫學以“為人”旨向的本來面目，克服和消融醫患關系物化和醫療技術異化的現象。在抵制醫療技術主義過程中，不應忽視醫療消費自主性和醫德責任問題，考量這兩個問題，就是看過度醫療是否對醫學公益事業和人們醫療消費自主權利造成實質性及潛在性損害，處分這項責任，在一定程度上可以抵御醫療技術主義的支配和操縱。對于道德進步與技術進步出現的“二律背反”，理應在道義與功利的對立中尋求“合理的平衡”。

（二）主體的建構：醫患交往的商談（對話）原則

商談，是哈貝馬斯交往行動理論在道德領域中的具體運用。盡管哈貝馬斯的商談倫理理論自誕生以來，就一直被批判為一種“希望于交往社會的烏托邦”，但其所主張的主體間在不同道德體系、價值取向、文化理念和利益要求之間的交往實踐中，通過以語言為媒介的相互溝通，要求真實、真誠、正當的平等自由對話，形成不帶強制的、扭曲的交往行為的商談或對話，致力于達成理解和一致，使共識通過理想商談得以確立的思路，無疑有助于凸顯主體間的平等意識，消除強者“壓迫式”的話語霸權，打破弱者“失語式”的交談沉默。醫患關系本質上也是一種人際交往的特殊社會關系，醫療活動同樣如同人類其他實踐活動一樣，不單是“主－客”對立性的實踐活動，而且是交織著“主體－主體”關系的交互主體間的交往實踐活動。因此，在醫患雙方的交往過程中，商談理應成為超越醫患糾紛困境，構建和諧醫患關系的倫理原則和必然要求。

合理的對話應考慮如下要素：其一，創設理想的情境，即“在交互活動中，具有一定資質的行動參與者，可以從一定階段交互活動的結構中為其自身設定一定的行為權限使其處于一定的地位，發揮一定的功能，從而在各自獨立的行為主體間，達成一種行動的協調或共識。”顯然，平等性是商談對話可能性的基礎。醫患關系的“嵌合”及“協調”，同樣需要克服 “話語霸權”或“失語沉默”，營造一種雙向交流、平等自由并能為所有參與者贊同的關系，創設一種平等、尊重、理解、真誠、信任、公正的“理想話語情境”，以期實現主體間的真誠交流、真正理解、真實交融、心靈溝通和視界融合。其二，以商談對話取代單向獨白，即通過“話語論辯”的言說，正確表達對疾病的認知，切實尊重患者及其家屬的期盼，充分理解患者在獲益和危險之間、在關乎生命的數量和質量之間權衡的心理狀態，以及醫生對患者的影響作用等。其三，以有效對話促成理解共識。醫患雙方在態度真誠、信息真實、話語正確的基礎上，通過有效的話語（言語）交往，真情交流、用心體驗，獲得一種“最佳的證據力量”，達成主體間理解的一致或共識，也只有在這樣一種語言環境之中，才能真正實現醫患關系的嵌合與和諧。

（三）公正的訴求：醫患倫理公平的實現機制

倫理公平的訴求就是“要通過制度創新和氛圍營造，使履行道德義務的人能夠切實地獲得相應的道德權利，以徹底改變將公平僅僅建立在主體是否自覺的基礎之上的傳統范式”，營造一種抑惡揚善的社會秩序和道德環境的運行方式。就醫患倫理公平而言，同樣需要機制的保障和制度的創新。

其一，建立倫理公平實現的利益均衡機制。馬克思曾指出：“人們奮斗所爭取的一切，都同他們的利益有關。”任何關于無功利的道德說教，只不過是“虛偽欺人的江湖話”。建立倫理公平實現的利益補償機制，就是要在制度上作出明文規定，給予那些恪守道德規范、踐行道德責任，塑造高尚精神的道德主體以精神激勵和物質補償，使他們在履行道德義務時不吃虧，在履行道德義務的同時也能享受應有道德權利。讓那些甘于奉獻、不圖回報的道德主體在伸張社會正義，延伸道德秩序，使他人受益的同時，不致陷入“好心沒好報”、“善良被欺騙”等道德悖論的怪圈。同時，在當今以利益為軸心的時代，建立沖突各方的利益表達、利益博弈、利益協調等利益均衡的社會保障機制，厘清和規約利益各方（如醫、藥、患、政府等）的利益邊界，努力尋求各方利益的結合點和平衡點，肯定和支持正當的利益追求，糾正那些非道德、反道德的利益牟取行為，促使利益各方恪守利益邊界，將其自身利益置于合理的利益限度之內，實現不同利益主體之間的良性博弈，進而實現利益沖突各方的力量制衡與利益相容，無疑是防范與應對醫患糾紛的根本之道。

其二，健全道德權利義務的對等分配機制。醫患雙方權利與義務的對立統一，是其法律地位平等和倫理公平要求的必然體現。這就要求醫患雙方法定權利義務和道德責任分配時，必須通過對醫患利益的法律調節，以平抑醫患雙方權利義務上的不平等狀況，在保護醫方合法權利，降低醫方醫療風險，使醫方免于承擔不切實際的道德和法律責任的同時，至少補償和保護那些如羅爾斯所說的“最少受惠者”（即廣大患者）的合法權益，最終實現醫患雙方在法定權利義務的分配和道德責任的負擔上達到平衡與協調。既要反對只強調醫生應盡的義務，而忽視甚至排斥醫生應有的權利和正當利益的做法，也要反對繼續強化醫生權利，而無視患者權益和醫生的道德義務的做法，更要反對過分強調尊重患者的自主權利，而忽視患者應盡的義務的做法。唯有如此，才能真正走出患者權利無限的神話誤區，實現醫生“人”的回歸，而非對醫生“妖魔化”的詆毀或對醫生“神”的企盼。

其三，建立健全醫患糾紛處理的“第三方介入”機制，使鑒定或調解更具公正度和公信力。南京兒童醫院的“徐寶寶事件”，在需要進一步反思和追究某些醫護人員和醫療機構的職業道德操守的同時，再次折射了人們對醫療事故鑒定制度公正性的責難與拷問。在香港，醫療糾紛訴訟案例很少的一個重要的原因就是在糾紛處理制度中設立了一系列的緩沖機制，美國同樣設立了由具有醫學、法學、公共衛生管理知識的人員組成的代表監察員組織、病人代表組織和仲裁組織等的“庭外私了”機構，日本對醫療責任事故的調查也基本出現了真正獨立的第三方機構。諸如此類機構設立的意義就在于通過第三方斡旋，為醫患雙方提供一個溝通、協商的“緩沖”平臺，避免醫患雙方的直接沖突，彌合醫患雙方的信任裂隙，同時節省時間、費用和精力，從而理性、客觀、公正地化解矛盾、解決糾紛。

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（責任編輯 焦德武）

DF5

：A

：1001－862X（2013）04－0153－005

邱杰（1972—），安徽宿州人，法學博士，上海應用技術學院人文學院副教授，安徽醫科大學醫學人文研究中心思想政治教育專業碩士生導師。