急性心力衰竭急診救治的臨床觀察

黃海燕 李玉蘭 李美峰

急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是急診科臨床經(jīng)常遇到的急危重癥之一, 主要是由于急性心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心臟排血量急劇降低, 肺水腫, 組織及器官低灌注,心源性休克等表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。患者病情非常危重, 短時間內(nèi)可導(dǎo)致休克、昏迷, 甚至死亡。作者總結(jié)觀察了2011年1月～2012年12月在吉林省延邊第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的78例急性心力衰竭患者的救治體會, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共78例急性心力衰竭患者中男45例,女33例, 年齡32～78 歲, 平均(59.0±2.0)歲。其中原發(fā)病為冠心病(包括陳舊性或急性心肌梗死)42例, 高血壓病20例,風(fēng)心病5例, 擴(kuò)心病5例, 腎功能衰竭(尿毒癥)4例, 甲亢性心臟病1例, 其他原因者1例。患者中69例左心功能衰竭患者有嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽(咳白色或粉紅色泡沫痰)、哮鳴、大汗、面色蒼白或青紫, 其中5例嚴(yán)重者以昏迷、休克入院。另有9例右心功能衰竭患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、哮鳴、頸靜脈怒張、尿少、下肢水腫等。全部患者查體可聞及雙肺哮鳴音及雙肺底濕啰音。

1.2 治療方法 根據(jù)患者具體情況, 采取綜合性搶救措施：患者取坐位, 雙腿下垂以減少回心血量, 減輕心臟負(fù)荷, 嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血氧飽和度, 并行心電監(jiān)護(hù)。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧, 氧流量4～8 L/min, 將25%～60%乙醇置于氧氣的濾瓶中, 以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力, 減輕肺水腫。有呼吸衰竭時, 給予氣管插管機(jī)械通氣治療。及時建立靜脈通道, 給予速尿20～40 mg靜脈注射。嚴(yán)重AHF患者立即給予嗎啡3～5 mg, 5 min內(nèi)靜脈推注, 減輕煩躁, 緩解心臟負(fù)擔(dān), 必要時重復(fù)用藥, 昏迷及嚴(yán)重呼吸道疾病者禁用。對急性冠脈綜合征所致AHF患者, 將10 mg硝酸甘油溶于5%的葡萄糖溶液50 ml中,微量泵給藥, 起始劑量為10 μg/min, 之后根據(jù)患者血壓情況調(diào)整劑量。對血壓高的AHF患者, 將50mg硝普鈉溶于5%的葡萄糖溶液50 ml中, 微量泵給藥, 起始劑量12.5 μg/min, 以血壓波動逐漸調(diào)整劑量。AHF患者哮鳴明顯時可給予氨茶堿靜脈注射以強(qiáng)心利尿和擴(kuò)張支氣管, 地塞米松10mg靜脈推注以減輕肺水腫。對血壓較低, 心室率快, 特別是房顫伴快心室率時給予西地蘭0.2～0.4 mg溶于5%的葡萄糖溶液20 ml中,15 min內(nèi)靜脈推注。對有低心排血量綜合征的AHF患者, 因血壓偏低, 擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用受限, 應(yīng)給予多巴胺及多巴酚丁胺治療。

1.3 治療效果評估 療效判斷可根據(jù)以下幾方面, ①顯效：患者治療后3 h 內(nèi)呼吸困難、哮鳴、咳粉紅色泡沫痰、煩躁得到控制, 且兩肺干濕啰音消失；②有效：治療3～6 h 后患者僅存在輕度呼吸困難、發(fā)紺、出汗, 兩肺少量干濕啰音,但粉紅色泡沫痰消失；③無效：臨床癥狀、體征無緩解, 心功能惡化甚至死亡［1］。總有效= 顯效+ 有效。

2 結(jié)果

78例患者經(jīng)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿, 以及血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物等綜合治療, 72例患者癥狀好轉(zhuǎn), 呼吸困難、哮鳴、煩躁及咳粉紅色泡沫痰等減輕, 兩肺啰音減少或消失。3例腎功能衰竭合并AHF患者, 因難治性心衰給予急診血液透析治療, 其中1例因多器官功能衰竭死亡。3例由急性心肌梗死引起急性肺水腫、昏迷, 給予氣管插管機(jī)械通氣治療,其中1例因室顫死亡。78例患者臨床搶救效果見表1。

表1 78例急性心力衰竭患者臨床搶救效果(n, %)

3 討論

急性心力衰竭(AHF)是急診科常見急危重癥, 癥狀嚴(yán)重,病情兇險(xiǎn), 臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、極度煩躁、端坐呼吸、哮鳴、咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰, 雙肺干濕性啰音［2］,嚴(yán)重者可導(dǎo)致暈厥、休克、昏迷、心搏驟停甚至死亡, 其發(fā)病率及死亡率均高［3］。以往AHF的治療主要是增加心排出量和降低肺毛細(xì)血管楔壓, 但是最新的急性心力衰竭診療指南同時強(qiáng)調(diào)了其他綜合治療方法的重要性, 包括控制血壓、保護(hù)心肌、糾正神經(jīng)激素異常及保護(hù)其他臟器的功能(如肝腎功能)和治療基礎(chǔ)疾病［4］。

本組78例患者經(jīng)雙腿下垂、高流量吸氧、靜脈注射嗎啡、快速利尿、血管擴(kuò)張劑、減輕心臟前后負(fù)荷、強(qiáng)心等綜合性搶救措施后, 多數(shù)患者癥狀明顯改善, 總有效率達(dá)92.31%。在急診救治中作者的體會是：①及時靜脈注射嗎啡, 嗎啡一般用于嚴(yán)重AHF的早期階段, 特別是患者煩躁和呼吸困難較重時, 嗎啡既有鎮(zhèn)靜作用, 還對靜脈和動脈具有輕度擴(kuò)張及降低心率作用, 可緩慢靜脈注射3～5mg, 必要時重復(fù), 需注意禁忌證, 老年患者可酌減劑量或改為肌內(nèi)注射。②利尿劑：對存在液體潴留, 肺淤血或肺水腫的患者, 首先選用靜脈注射利尿劑減輕癥狀, 通常首選呋塞米。對腎功能衰竭合并AHF的患者應(yīng)采用大劑量利尿劑, 因腎功能衰竭患者對利尿劑反應(yīng)差, 首劑用速尿100～200 mg加入0.9%氯化鈉50 ml中靜脈滴注, 30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。③血管擴(kuò)張劑是AHF的一線治療藥, 常選用硝酸甘油或硝普鈉等, 此類藥物可不同程度的擴(kuò)張動脈及靜脈, 降低心臟前后負(fù)荷, 以減輕肺淤血癥狀。但此類藥物應(yīng)在搶救早期即開始使用, 并要注意監(jiān)測血壓和控制滴速, 以免血壓波動劇烈。④氣管插管機(jī)械通氣適用于心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重的呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無效者、明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)者。另一種需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的情況是繼發(fā)于ST段抬高型急性冠脈綜合征所致的肺水腫［4］。本組3例由急性心肌梗死引起急性肺水腫與昏迷, 給予氣管插管機(jī)械通氣治療后癥狀緩解。

總之, 急性心力衰竭的搶救治療要爭分奪秒, 根據(jù)患者的具體情況, 迅速采取綜合搶救措施, 盡快糾正危及生命的各種癥狀及原因, 穩(wěn)定生命體征, 提高搶救效果, 挽救患者生命。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010,38(3):195-208.

［2］陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué).第4版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2007:9-10.

［3］馬榮國, 沈銀華, 王志強(qiáng).144 例急性心力衰竭患者病因、誘因分析.心腦血管病防治, 2009, 9(3):228-229.

［4］趙水平, 胡大一.心血管病診療指南解讀.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:77-79.