血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在老年AECOPD患者中的診斷價(jià)值及與APACHE III評(píng)分相關(guān)性研究

馬晉 張杰 張穎 余其貴

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是目前全球致殘和致死率較高的疾病之一, 也是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病。COPD急性加重(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)與肺功能加速減損、生命質(zhì)量降低及病死率增高密切相關(guān)。AECOPD及其嚴(yán)重程度的定義缺乏客觀指標(biāo), 主要依據(jù)患者的主觀癥狀和醫(yī)生的判斷。臨床亟待需要一個(gè)能夠早期診斷, 同時(shí)能夠初步判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo), 近年國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)在AECOPD的診斷價(jià)值很高。

本文旨在動(dòng)態(tài)觀察患者血清AECOPD和APACHE III評(píng)分在疾病發(fā)展與治療過(guò)程中的變化, 為臨床制定合適治療方案及對(duì)危重患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2012年10月在合肥市第一人民醫(yī)院老年病科就診的COPD患者90例, 年齡>65歲, 均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)。其中穩(wěn)定期患者30例(穩(wěn)定期COPD組), 年齡(86.67±4.40)歲；急性加重期患者60例(急性加重期COPD組), 年齡(84.65±4.29)歲。患者急性加重組(AECOPD組)根據(jù)痰液性質(zhì)為膿痰組及非膿痰組,其中膿痰組30例, 平均年齡(85.17±3.98)歲；非膿痰組30例, 平均年齡(84.13±4.52)歲。另選取30名健康志愿者作為健康對(duì)照組, 平均年齡(84.57±4.01)歲。所有受試者均排除了長(zhǎng)期服用維生素類藥物激素類藥物、嚴(yán)重心、肝腎功能損害、貧血、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重老年癡呆和精神異常者以及惡性腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病。病例組和對(duì)照組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.831, P=0.407),性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.980, P=0.003)。在入選后24 h內(nèi)收集2組血清VEGF、His-CRP、WBC、N濃度及第8天收集AECOPD組患者的以上各項(xiàng)指標(biāo)。記錄AECOPD組患者入院后24 h內(nèi)及第8天的體溫、心率、血壓、白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、尿量、腎功能、血清鈉鉀離子、血清膽紅素等生化指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 VEGF、PCT、His-CRP、WBC、N的檢測(cè)： 所有加重組患者在入院后第1日、第8日及穩(wěn)定組、健康對(duì)照組在入院后次日空腹抽取靜脈血3 ml, 置于無(wú)菌帶塞試管中, 凝固后于常溫3000 r/min, 離心5 min, 留取血清于4℃冰箱保存待測(cè)。VEGF用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定, 試劑由深圳科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供。PCT用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定, 試劑由法國(guó)梅里埃公司提供。His-CRP用免疫散射速率比濁法進(jìn)行檢測(cè), 試劑由上海科華公司提供, 正常參考值：0～3mg/L；WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程采用血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2 痰液標(biāo)本采集 采用自然咳痰法, 清晨涼開(kāi)水漱口后,深咳, 收集痰液。無(wú)菌容器收集新鮮無(wú)唾液痰標(biāo)本。把不透明或乳狀痰標(biāo)本歸為非膿痰組, 干咳無(wú)痰者亦歸為非膿痰組；而黃色、綠色、棕色痰液均歸為膿痰組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件, 正態(tài)分布計(jì)量資料采用(±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示, 多組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Spearman積差相關(guān)分析指標(biāo)間相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血清VEGF、PCT、his—CRP、WBC、N比較 除N 指標(biāo)外 , 第一天四組間 VEGF、PCT、his—CRP 、WBC 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 膿痰組四項(xiàng)指標(biāo)均高于其他三組(P<0.01), 非膿痰組his-CRP和WBC均高于穩(wěn)定組和對(duì)照組(P<0.01), 穩(wěn)定組VEGF高于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 四組的血清VEGF、PCT、His－CRP、WBC、N測(cè)定值比較(±s)

表1 四組的血清VEGF、PCT、His－CRP、WBC、N測(cè)定值比較(±s)

注：a 表示與膿痰組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, b 表示與非膿痰組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意, c 表示與穩(wěn)定組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 VEGF (μg)PCT His-CRP(mg/L)N（%）WBC(10×109/L)膿痰組233.36±73.98 1.497±0.92 20.57±11.18 53.53±6.50 11.01±3.12（n=30）（非n膿=痰30組）194.46±65.51a 0.047±0.026a 18.63±4.51 51.34±12.77 8.48±4.29a（穩(wěn)n=定3組0）191.37±68.70a 0.043±0.012a 9.93±2.36ab 50.70±11.86 6.52±2.48ab正常(n=對(duì)3照0)組 118.75±79.85abc 0.407±0.008a 9.77±3.70ab 47.84±11.72 5.81±2.40ab F 14.382 65.586 23.548 1.368 16.223 P<0.001 <0.001 <0.001 0.256 <0.001

表2 VEGF 、PCT、His-CRP、N、WBC靈敏度, 特異度情況

通過(guò)表2可見(jiàn), VEGF的約登指數(shù)最大, 綜合比較,VEGF作為診斷AECOPD的單一指標(biāo)是最好的。

2.2 急性期VEGF和APACHE Ⅲ評(píng)分間的相關(guān)性 經(jīng)Pearson極差相關(guān)分析, 急性期第1天VEGF(213.91±73.63)與APACHEⅢ評(píng)分(40.98±4.40)間有相關(guān)性(r= 0.701, P<0.001)；急性期第8天VEGF值(109.16±50.85)與APACHE Ⅲ評(píng)分(27.47±4.03)間有相關(guān)性(r=0.339, P=0.008)。

表3 VEGF與APACHE Ⅲ的相關(guān)性分析(±s)

表3 VEGF與APACHE Ⅲ的相關(guān)性分析(±s)

指標(biāo) 第1天 第8天VEGF 213.91±72.00 109.16±50.85 APACHE Ⅲ 42.35±4.22 26.45±3.37 r 0.743 0.574 P<0.001 <0.001

3 討論

AECOPD是指患者出現(xiàn)超越了日常狀況的持續(xù)惡化, 并需要改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥, 通常在疾病過(guò)程中, 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重, 痰量增多, 呈膿性或黏液性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。細(xì)菌感染是AECOPD的主要誘因, 目前臨床常用于判斷感染性疾病的his-CRP、WBC、N等指標(biāo)特異性差, 影響因素眾多, 尤其是老年人常伴有免疫功能和機(jī)體反應(yīng)低下, 在急性炎癥時(shí)變化都不明顯。Peduzzi［1］等發(fā)現(xiàn), WBC升高不是感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo), 其用于診斷感染的準(zhǔn)確性很低, 也不能反映疾病預(yù)后。his-CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白, 由肝臟合成并分泌, 目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛,但除細(xì)菌感染外, 病毒感染、急性排異反應(yīng)、心血管系統(tǒng)疾病及手術(shù)都可引起其升高, 因而對(duì)感染缺乏特異性, 且濃度升高與臨床預(yù)后無(wú)關(guān)。Stolz［2］等報(bào)道, AECOPD患者入院時(shí)降鈣素原顯著高于發(fā)病后第14天和6個(gè)月, 他們認(rèn)為降鈣素原細(xì)菌感染性AECOPD時(shí), 降鈣素原常升高, 非細(xì)菌感染性或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)不明顯時(shí), 降鈣素原則不一定升高。而B(niǎo)ozinovski等［3］則未觀察到這一現(xiàn)象, 他們認(rèn)為降鈣素原不能更好地反映AECOPD的嚴(yán)重程度。因此, 降鈣素原在預(yù)示AECOPD方面仍存在爭(zhēng)議。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), 血清VEGF在AECOPD中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值很高。

目前研究普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征, 近年來(lái), 國(guó)內(nèi)外有越來(lái)越多的研究證明VEGF參與了COPD的病情進(jìn)展［4-6］, 通過(guò)研究VEGF和FEV1之間的變化關(guān)系, 提出VEGF和氣流受限程度相關(guān)。COPD早期仍以血管病變?yōu)橹? 由于低氧等一系列因素引起肺血管收縮、促炎性介質(zhì)釋放, 從而導(dǎo)致血管重構(gòu), 另外, 炎性因子能刺激IL6、纖維蛋白原等釋放, 這兩者都能影響VEGF的表達(dá)［7］,VEGF是血管重構(gòu)中最重要的調(diào)控因子, 在COPD急性加重期, 由于機(jī)體進(jìn)一步缺氧, 更多的炎性細(xì)胞釋放, IL6、纖維蛋白原等更多因子激活, 肺血管重構(gòu)增多, 表達(dá)更高水平的VEGF, 可見(jiàn)無(wú)論COPD穩(wěn)定期還是急性加重期都以不同的方式參與COPD血管重塑及氣道重塑。

臨床上對(duì)患者的病情評(píng)估存在多種評(píng)分系統(tǒng), APACHE評(píng)分是目前臨床上常見(jiàn)于評(píng)估危重患者病性最常見(jiàn)的方法,APACHEⅢ評(píng)分效果明顯優(yōu)于APACHE II, 涵蓋了全身各系統(tǒng)的急性生理變化狀況, 客現(xiàn)的反映疾病當(dāng)前的嚴(yán)重程度, 其評(píng)分高低是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo), 并與預(yù)后密切相關(guān), 總分越高, 表示病情越重, 預(yù)后越差。為正確判斷預(yù)后提供了條件［8］, 本研究發(fā)現(xiàn) , 治療后 VEGF 值 (109.16±50.85)、APACHE III值(26.45±3.37)明顯低于治療前(明顯改善或改善)VEGF值 (213.91±72.00)、APACHE III(42.35±4.22)(P<0.05), PCT 水平與APACHE III評(píng)分明顯相關(guān), 在COPD急性加重期, 更能準(zhǔn)確的反映病情的嚴(yán)重程度, 為治療提供一定的幫助。

綜上所述, VEGF不僅可以作為老年性AECOPD患者的診斷指標(biāo), 同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血清VEGF水平變化有利于對(duì)患者的病情進(jìn)行更全面的評(píng)估, 有助于患者的預(yù)后判斷。

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