TKA 術后深部感染患者焦慮和壓抑心理分析及心理護理效果研究

趙慧雯 劉軍 張宇 王磊 孫云波 孫振輝

人工全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝關節病變的有效方法，Bae 等［1］隨訪10 年和20 年假體生存率分別為93.8%、70.9%。目前TKA 手術在我國也得到廣泛開展并取得良好效果，但術后感染仍然是困擾關節外科的一種嚴重并發癥。TKA 術后感染患者不僅承受嚴重的身體痛苦，還經常擔心感染不能控制、感染復發、截肢等［2］，往往處于嚴重的焦慮、恐懼狀態，有些患者甚至出現悲觀、敵視、輕生的念頭。然而目前國內外僅對TKA 患者術前焦慮狀況與功能恢復的關系進行過研究［3］，未見有關TKA 術后感染患者焦慮狀態的報道。為此筆者對2004 年1 月至2010 年1 月收治的TKA 術后深部感染患者32 例(32 膝)進行了心理狀況分析，并進行了針對性的心理護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。本組男13 例，女19 例;年齡52 ～79 歲，平均64.6 歲。左膝14 例，右膝18 例。患者主要癥狀為關節腫痛、靜息痛和活動受限，其中3 例膝關節局部竇道形成伴滲液。TKA 術后深部感染可根據患者臨床表現、關節穿刺細菌培養、實驗室檢查以及影像學檢查可以確診［4］。

1.2 入院后處理患者入院后即刻給予骨科護理常規，對伴有竇道形成或傷口滲液的患者立即給予傷口換藥;對嚴重膝關節疼痛患者給予下肢抬高墊，放松膝關節減輕疼痛;測量患者體溫及膝關節局部體溫，安撫患者并通知主管醫生，完成相關化驗檢查、關節穿刺及菌培養檢查。由陪護人員護送患者進行相關影像學檢查，減少患者及家屬抱怨情緒。

1.3 觀察方法所有患者入院后第2 天完成第1 次問卷調查，其中疼痛評分采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)，精神狀況量表采用醫院焦慮/壓抑量表［5］(Hospital anxiety and depression scale，HAD)。HAD 量表內容包括14 項內容(總分42 分)，每項根據不同程度分為0、1、2、3 分。總分低于15 分為正常，15 ～22 分為臨界，大于22 分確診為焦慮和抑郁癥［6］。

問卷表在護理人員的指導和幫助下填寫，調查前向患者詳細講解調查目的及調查表的注意事項和填寫方法，承諾保密性并征得患者同意，以中性、不帶任何暗示和偏向方式把問題本身的意思告知患者。問卷均由第一作者親自發放并統一導語詢問，問卷由患者親自如實填寫，占用患者20 min 時間，要求患者親自如實填寫，當場收回。問卷評分后確定患者的焦慮情況，并由3 名高年資護士組成心理護理小組，針對患者的焦慮情況每天進行針對性的心理護理，詢問患者最擔心的問題并予以記錄，由心理護理小組詳細向患者作出解釋。所有患者在確定進行膝關節感染清理術前再次進行VAS 和HAD 焦慮評分。不同因素對患者焦慮的影響:對患者性別、文化程度(初中以下，包括初中學歷;初中以上)兩種因素對患者入院后第2 天VAS 和HAD 評分以及VAS 和HAD 評分改變(入院后第2 天和經過心理護理后膝關節清理術前差值)進行比較分析。對患者年齡、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評分之間的關系進行相關性分析。

1.4 患者最擔心的問題及心理護理對策(1)感染不能控制，遠期行多次手術甚至截肢:告知患者TKA 術后深部感染是一種常見的并發癥，發生率為1%～2%［7］，并不是僅僅發生于該患者。感染取決于患者自身體質，比如糖尿病、類風濕、營養不良以及伴有泌尿系或其他系統感染的患者高發。隨著目前手術經驗的成熟比如抗生素骨水泥隔體植入以及有效抗生素的應用，感染多數能夠有效控制，二期翻修是目前治療慢性感染的金標準，感染控制率可達75%［8］;截肢的患者很少，國內外文獻報道發生率僅為0.01%。臨床醫生會定期復查感染指標，包括ESR、CRP、白細胞計數等，及時監測感染控制情況。(2)不能保留膝關節假體:告知患者每一個醫護人員及患者、患者家屬都期待保留膝關節假體，盡量避免再次膝關節翻修手術。但能否保留假體取決于多方面因素，比如假體松動情況，感染細菌種類及毒力情況，感染時間長短等綜合因素。應該取出假體的患者如果勉強保留假體，可能增加感染控制的難度，有些患者再經歷嘗試保留假體失敗后仍需二次手術假體取出，增加一次手術痛苦，誘導患者逐漸接受手術方案。(3)術后繼續發熱和疼痛:告知患者膝關節清理術后由于手術創傷、應激、細菌死亡裂解等因素，術后7 d 內會有不同程度發熱，屬正常生理反應，護理人員會定期檢測患者體溫變化，及時通知主管醫生;術后疼痛可以采用鎮痛泵、肌肉或靜脈應用止痛藥物予以控制，通常術后疼痛比清理術前的感染性疼痛要輕許多。(4)術后膝關節功能喪失，失去自理能力:告知患者隨著TKA 翻修經驗的增多，即使假體取出二期翻修的病例術后亦能保留膝關節功能，行走和日常生活基本不受限。術后護理人員和康復醫師會輔助患者膝關節功能康復，增加患者手術及康復的信心。(5)昂貴的醫療消費:告知患者膝關節清理所需手術、麻醉、藥物費用都在醫療保險范圍，醫護人員不會進行不必要的檢查、化驗以及相關藥物使用。即使將來進行二期翻修，假體費用也在醫保范圍，對經濟及其困難患者可根據醫生制定的單純隔體植入術進行宣教，告知及隔體使用年限及使用注意事項，減輕患者心理負擔。

1.5 統計學分析應用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以±s表示，入院后第1 天和膝關節清理術前評分之間比較采用配對樣本t 檢驗;2 組計量評分之間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料之間比較采用四格表χ2檢驗，年齡、入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評分之間的相關性分析采用Pearson 相關性分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組32 例(32 膝)患者均順利完成本研究，所有患者均認真完成問卷調查，回收32 份，回收率100%。患者自入院至膝關節清理術前間隔為7 ～10 d，平均8.6 d，此期間所有患者均給予針對性心理護理。根據入院后第2 天HAD 評分，32 例患者中焦慮和抑郁癥患者12 例，臨界13 例，正常7 例。經過心理護理后，膝關節清理術前再次HAD 評分發現:32 例患者中焦慮和抑郁癥患者4 例，臨界12 例，正常16 例;患者心理護理前(10/32)和心理護理后(4/32)焦慮和抑郁患者發生率差異有統計學意義(P=0.021)。

2.2 32 例患者入院后第2 天VAS 評分為(6.688±0.693)分、HAD 評分為(19.434±5.470)分;經過心理護理后，患者膝關節清理術前VAS、HAD 評分分別為(5.188±0.644)分、(15.188±5.140)分，與入院第2 天比較差異有統計學意義(P=0.00)。見表1。

表1 TKA 術后感染患者不同時間段VAS 和HAD 評分情況n=32，分，±s

表1 TKA 術后感染患者不同時間段VAS 和HAD 評分情況n=32，分，±s

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2.3 不同因素對患者焦慮的影響

2.3.1 性別因素:入院后第2 天以及膝關節清理術前VAS、HAD 評分男性和女性比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。經過心理護理后男性患者VAS 評分降低(1.615±0.506)分，女性降低(1.421±0.507)分，2 組患者VAS 評分降低之間比較差異無統計學意義(P=0.295);HAD 評分男性降低(4.077±1.320)分，女性降低(4.368±1.116)分，2 組患者HAD 評分降低差異無統計學意義(P=0.506)。見表2。

表2 TKA 術后感染患者性別因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

表2 TKA 術后感染患者性別因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

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2.3.2 學歷因素:入院后第2 天以及膝關節清理術前VAS、HAD 評分初中以下學歷組明顯低于初中以上學歷組(P ＜0.05)。經過心理護理后初中以下學歷組患者VAS 評分降低(1.474±0.513)分，初中以上學歷組降低為(1.539±0.519)分，2 組患者VAS 評分降低之間比較差異無統計學意義(P=0.730);HAD 評分初中以下組降低(4.368±1.461)分，初中以上組降低(4.231±0.832)分，2 組患者HAD 評分降低差異無統計學意義(P=0.761)。見表3。

表3 TKA 術后感染患者學歷因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

表3 TKA 術后感染患者學歷因素對VAS 和HAD 評分的影響分，±s

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2.3.3 相關性分析:年齡和入院后第2 天HAD 評分之間存在負線性相關(r=0.432，P=0.014)，隨著患者年齡增大其焦慮和壓抑評分呈現降低趨勢，其線性方程為(y=13.328－0.937 x);入院后第2 天VAS 和入院后第2 天HAD 評分之間無線性相關(r=0.119，P=0.515)。見圖1。

圖1 年齡和入院后第2 天HAD 評分相關性分析性，隨著患者年齡增大HAD 評分呈現降低趨勢，線性方程為y=13.328－0.937 x

3 討論

隨著TKA 手術技術的進步以及術前感染風險的監控，TKA術后感染的發生率有所降低;同時隨著術后感染早期診斷、敏感抗生素應用及各種感染控制及翻修手術的進步，臨床對感染的控制以及膝關節功能恢復有所顯著提高。然而隨著TKA 手術適應癥的擴大以及患者存活期的延長，TKA 術后仍有1%～2%的患者遭受感染這一種毀滅性并發癥，患者往往需要長期抗生素應用、二次或多此膝關節清理/翻修手術［9］，這些患者通常會出現不同程度的焦慮和壓抑情況。

3.1 TKA 術后感染患者焦慮情況焦慮是每個人在生活中都體驗過的情感，在心理上焦慮是許多情緒障礙，如驚恐、抑郁、自我挫敗、敵對等的主要成分［5］。因此了解TKA 術后感染患者的焦慮情況，進行有針對的心理護理，可以提高患者的心理適應能力，順利度過圍手術期，為控制感染的膝關節清理術成功提供保障。本研究結果提示焦慮和抑郁在TKA 術后感染患者中較為普遍，入院后第2 天32 例患者中焦慮和抑郁癥患者12 例，占32.2%;入院后第2 天HAD 評分為(19.434±5.470)分。提示患者由于對于感染的恐懼、再次手術的擔心以及醫療消費負擔等均可作為一種應激源導致患者產生強烈的生理和心理應激，造成極大的思想負擔和精神壓力，圍手術期患者容易出現焦慮、恐懼、壓抑等精神系統障礙，嚴重者甚至產生敵對、厭世等。患者最常見的五種擔心情況為:(1)感染不能控制，遠期行多次手術甚至截肢;(2)不能保留膝關節假體;(3)術后繼續發熱和疼痛;(4)術后膝關節功能喪失，失去自理能力;(5)昂貴的醫療消費。

3.2 入院后第2 天患者HAD 相關因素本研究發現HAD 評分和年齡具有負線性相關，隨著年齡增大HAD 評分有降低趨勢，考慮與高齡患者對手術的恐懼性降低以及家庭負擔的減輕有關。此外患者HAD 評分還受到學歷因素的影響，本研究發現對于初中以上(高中和大學)患者HAD 評分明顯高于初中以下患者，提示學歷越高的患者對于疾病的擔心和恐懼更為明顯，因而增加其焦慮和壓抑，因此對于學歷較高的TKA 術后感染患者更要注意心理護理。患者性別和疼痛VAS 評分對于患者HAD 評分無明顯影響，本研究提示對于男性和女性患者均需要關注其心理護理，膝關節疼痛作為焦慮和抑郁的一種重要刺激源對于普通手術的患者可能增加其焦慮心理［10］，但由于患者對TKA 術后感染膝關節肯定疼痛的提前預知性，其心理已經潛意識接受了疼痛這一常見問題，因此對其焦慮影響不大。

3.3 心理護理對TKA 術后感染患者HAD 的影響本研究發現經過心理護理后，32 例患者中焦慮和抑郁癥患者由12 例降低至4 例(12.5%，4/32)，患者心理護理前(10/32)和心理護理后(4/32)焦慮和抑郁患者發生率存差異有統計學意義(P ＜0.05)。經過心理護理后，HAD 評分分別為(15±5)分，明顯低于入院后第2 天HAD 評分。但對男性和女性患者心理護理后HAD 評分改變分析后發現性別和學歷因素均無顯著性影響男性降低(4.077±1.320)分，女性降低(4.368±1.116)分;初中以下組降低(4.368±1.461)分，初中以上組降低(4.231±0.832)分，提示心理護理不受性別和學歷的影響。

3.4 心理護理對策心理護理不同于一般的臨床護理，其根本特點在于它通過護士的態度、語言、行為等有意識的影響患者的感受和認識，從而改變患者不良的心理狀態和行為，進而達到加速康復和提高生命質量，保證身心健康的目的。心理護理與技術護理相輔相成，具有同等價值;做好患者的心理護理是TKA 術后感染術前準備及術中、術后護理的一項重要內容。TKA 術后感染患者受著巨大身心痛苦和高昂的醫療費用，普遍較為悲觀，要求護士配合醫生對家屬進行心理干預和疏導，耐心向其解釋現代醫療水平和高超的醫技是能夠完全控制膝關節感染并最大程度保留膝關節功能，讓患者對醫院有充分的信任和理解［11］。必然增強患者戰勝疾病的勇氣和信心對患者的心理和身體康復的影響是無法估量的。筆者建議在遵守正常管理制度的前提下，建立對TKA 術后感染患者的高年資護理小組，適當增加與患者直接溝通次數，有針對性的解決患者心中的疑慮可以有效降低患者內心的焦慮。

隨著現代醫學模式的轉變和生物-心理-社會醫學模式的建立，現代護理觀念已經從單一的患者護理轉變為社會和人的整體護理，包括患者的心理護理，增加與患者的交流，建立良好的護患關系，是護理干預取得成功的關鍵和基礎［12］;在與患者交談過程中要根據患者的個性特征，掌握溝通技巧，耐心向患者介紹疾病的有關知識及進行膝關節清理控制感染的必要性，并對患者進行鼓勵，介紹醫護人員的技術水平及目前TKA 術后感染控制的成就及生活前景，減少患者對感染和手術的恐懼，減輕患者緊張、焦慮的情緒［13］。

總之，TKA 術后感染患者往往伴有嚴重的焦慮和壓抑情緒，臨床護理不僅要關心患者疾病自身的情況還需要關注患者心理狀況。患者焦慮和壓抑情況和年齡呈負線性相關，同時還受到學歷因素的影響，學歷越高的患者越容易出現焦慮和壓抑，因此對于學歷較高的TKA 術后感染患者更要注意心理護理。根據患者不同的心理問題，建立高年資的心理護理小組進行針對性的心理護理能夠有效緩解患者焦慮情緒，同時心理護理結果不受性別和學歷的影響。

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