肝部分切除術治療肝內膽管結石療效觀察

商景榮 余勇豪 占必興 李敏 周斌

肝內膽管結石(Hepatolithiasis，HL)指的是兩側肝管匯合處以上部分膽管內的結石，臨床常與肝外膽管結石并存。該病在東亞國家較為常見，因此又稱為東方肝膽結石病［1］。該病由于發病率、治療后結石殘留率及再手術率均較高，成為肝膽外科較為常見的難題［2］。該病可因結石引起膽管阻塞從而導致急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重者可危及生命［3］。筆者采用肝部分切除術治療肝內膽管結石患者60 例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2009 年5 月至2011 年4 月肝膽外科收治的HL 患者120 例，其中男81 例，女39 例;年齡34 ～65歲，平均年齡(48.9±13.7)歲。所有患者均表現為不同程度寒戰、發熱、右上腹劇烈疼痛、黃疸等，疼痛可累及肩背部、劍突下，其中9 例患者合并休克癥狀。所有患者入院后均給予腹部B 超及CT 檢查，57 例行經皮肝穿刺膽道造影(PTC)，42 例行逆行胰膽管造影(MRCP)，21 例行內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，均確診為肝內膽管結石。其中結石位于肝左葉者82例，肝右葉者21 例，左右肝葉混合存在者所有患者17 例。所有患者均無手術禁忌癥，無嚴重心、肝、腎、肺功能障礙性疾病，將上述患者按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組60 例，2 組患者性別比、年齡、病程、臨床表現及結石位置等方面差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組:本組患者均給予擇期肝部分切除術治療。所有患者均在全身麻醉下根據肝內膽管結石分布情況及其并發癥嚴重程度與性質分別采用不同術式:其中左外葉肝部分切除27 者例，左半肝切除者12 例，右肝葉或肝段切除者6 例，右半肝切除者3 例，雙側多個肝葉或肝段切除者8 例。

1.2.2 對照組:本組患者均給予膽管切開聯合手術治療，均行肝內膽管廣泛切開，并摘除結石。其中膽腸吻合聯合膽總管切開取石術34 例，膽總管切開取石聯合T 管引流術26 例。

1.2.3 術后處理:所有患者均予T 管引流，且于術后給予常規抗生素防治感染，并給予有效的營養支持［4］。術后均行腹部B超及經T 管造影檢查，若有結石殘余，則于術后6 周行纖維膽道鏡取石術。

1.3 療效判斷觀察2 組患者術后結石殘留率、并發癥情況，并于術后隨訪1 年時對復發率進行對比分析。同時于術后1年進行療效評價［5］:(1)優:治療前癥狀體征消失或僅有輕微癥狀;(2)良:術后仍可有腹痛發作，但頻率較低，且無明顯膽道感染表現，僅對癥治療即可緩解;(3)差:術后仍有頻繁病情發作，且癥狀體征多較為嚴重，需住院治療。

1.4 統計學分析應用SPSS13.0 統計軟件，計數資料采用χ2分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果經上述治療后，隨訪1 年時觀察組優44 例，良14 例，差2 例，有效率為96.7%，對照組優24 例，良22 例，差14 例，有效率為76.7%，觀察組有效率顯著高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2 組患者治療效果對比 n=60，例(%)

2.2 術后情況對比術后經超聲及T 管造影檢查，觀察組結石殘留顯著多于對照組(P ＜0.01)，均于術后6 周經纖維膽道鏡取出;術后觀察組膽漏4 例，右側胸腔積液3 例，切口感染2例，肝臟斷面感染1 例，膽道出血1 例，并發癥發生率為18.3%(11/60)，對照組切口感染4 例，膽道出血4 例，膽漏3 例，右側胸腔積液1 例，肺部感染1 例，并發癥發生率為21.7%(13/60)，2 組并發癥發生率差異無統計學意義(P ＞0.05);隨訪1年，觀察組復發顯著少于對照組(P ＜0.01)。見表2。

表2 2 組患者術后結石殘留率、復發率及并發癥發生率比較例(%)

3 討論

HL 的病理特點主要是沿膽管走形呈區段性分布，常合并多重膽管狹窄，可有反復發作的膽管梗阻或感染，并有以受累肝葉或肝段的不可逆性損害［6］。該病在臨床主要表現以間斷右上腹痛伴發熱為主要特點，可表現為反復發作的膽管炎、不同程度的Charcot 三聯征、急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫、膽汁性肝硬化及肝功能異常，同時與肝的膽管細胞癌具有較為密切的關系［7］。由于本病常合并膽道感染性并發癥，其徹底治療的難度明顯增加。因此，只要影像學檢查確診為本病，均應積極治療。本病在肝臟內的解剖位置較為特殊，同時又合并膽管狹窄，術后結石殘留率、復發率及再次手術治療率均較高，而不合理的手術治療常可促成這種情況的發生［8，9］，因此，治療方案的選擇成為一個難題。

單純的外科取石手術對于狹窄膽管以上或囊性擴張段以上的結石，較難徹底取凈，即便本次治療能夠取凈，但由于未從根本上去除肝內膽管病灶，可導致復發幾率的明顯增高［10］。而肝部分切除術可將包括結石在內的肝葉或肝段徹底切除，切除狹窄膽管的同時也將導致結石殘留與復發最重要的因素一并去除，可有效緩解癥狀體征，同時消除了因此引發的各種慢性炎癥的長期刺激，對于防止癌變具有重要意義［11］。筆者采用肝部分切除術術治療HL 患者60 例，并與給予膽管切開聯合手術治療的60 例患者進行了對比分析，結果顯示觀察組有效率顯著高于對照組(P ＜0.01);術后結石殘留率顯著低于對照組(P ＜0.01);隨訪1 年，觀察組復發率顯著低于對照組(P＜0.01);2 組患者術后并發癥發生率比較無統計學差異(P ＞0.05)。上述結果說明，肝部分切除術在HL 患者中具有較為滿意的效果，且并未增加術后并發癥的發生率。但在臨床應用過程中，應嚴格注意手術適應癥的把握［12］:(1)病變局限于肝葉、肝段或半肝，取石術難以取凈;(2)患者肝臟儲備功能及全身狀況估計能夠耐受手術;(3)同時伴有肝段或肝葉膽管狹窄或較難解除的梗阻;(4)有較難控制的膽道出血、膽源性肝膿腫、肝膽管瘺或膽管先天性疾病;(5)相應肝段、肝葉合并較為明顯的肝萎縮或肝纖維化;(6)有可疑的肝內膽管癌變傾向。

綜上所述，肝部分切除術治療肝內膽管結石療效確切，結石殘留率及復發率低，且并未增加術后并發癥的發生率，是目前較為安全有效的治療方法。但在臨床診療過程中，需嚴格把握該手術的適應證與禁忌證，靈活運用多種術式進行治療。

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2 趙守和，閻玉礦.肝內膽管結石的外科治療進展.中華腹腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5:62-65.

3 Kim BW，Wang HJ，Kim WH，et al.Favorable outcomes of hilar duct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis.World J Gastroenterol，2006，12:431-436.

4 劉祥堯，楊家新，李學德，等.肝部分切除術治療肝內膽管結石臨床體會.現代預防醫學，2012，39:1584-1585.

5 Tung YL，Yao LC，Hung CC，et al.Outcomes of Hepatectomy for Hepatolithiasis.World J Surg，2007，31:479-481.

6 吳一武，楊志偉，梁建深，等.肝內膽管結石并局部膽管炎癥改變42例膽道鏡和病理分析.中華普通外科學文獻(電子版)，2008，13:41-45.

7 Har H，Park IY，Sung GY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma associated with intrahepatic duct stones.Asian J Surg，2009，32:7-12.

8 周寧新，萬濤.肝膽管結石病外科治療的臨床術式選擇.臨床外科雜志，2005，13:405.

9 王曙光.肝膽管結石外科治療的術式選擇.中華普外科手術學雜志，2008，2:6-8.

10 李紹強，梁力建，華赟鵬，等.雙側規則性肝段或肝葉切除術治療復雜性肝內膽管結石.中山大學學報(醫學科學版)，2009，30:780-783.

11 張成武，趙大建，胡智明，等.解剖性肝切除術在肝內膽管結石再次手術中的應用.中華肝膽外科雜志，2009，15:655-658.

12 賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題.肝膽外科雜志，2004，12:245-246.