不同術式對頸椎骨折伴脊髓損傷的影響

喬文海

隨著交通事故的頻發，脊髓損傷越來越多。近十幾年來由于對脊髓損傷的機制，病理生理研究及藥物、基因、手術、康復治療等研究取得了很大進步。早在1999 年Kakulas(1999)將SCI 的病理過程分為早、中、晚3 期［1］。而頸椎骨折造成頸髓損傷的發生率高，致殘率高，易造成高位截癱，治療效果不理想，給社會帶來沉重負擔。當頸髓損傷，存在脊柱穩定性喪失或有骨片(異物)持續壓迫的情形并有脊髓出血、水腫、受壓，多數學者主張通過手術解除壓迫，同時對骨折進行整復固定，并重建脊柱的穩定性，為脊髓神經恢復及早期康復創造條件。2008 年4 月至2012 年12 月，將108 例頸椎骨折伴脊髓損傷患者隨機分為3 組(各36 例)，前后路組予前路減壓、后路固定手術治療，單純前路組予前路減壓及固定，單純后路組予后路減壓及固定，觀察3 組對頸椎骨折伴脊髓損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料108 例均來自我院骨科住院患者，按隨機數字量表分為3 組。前后路組36 例，男21 例，女15 例;年齡17 ～58 歲，平均年齡(38±10)歲;車禍傷18 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷10 例;頸椎損傷節段C3～C4椎體11 例，C5～C6椎體17例，C7～T1椎體10 例，兩節段損傷者21 例;Frankel 脊髓損傷分級:A 級9 例，B 級11 例，C 級16 例。單純前路組36 例，男23 例，女13 例;年齡18 ～60 歲，平均年齡(37±10)歲;車禍傷16 例，高處墜落傷9 例，重物砸傷11 例;頸椎損傷節段C3 ～C4椎體10 例，C5 ～C6 椎體18 例，C7 ～T1 椎體8 例，兩節段損傷者20 例;Frankel 脊髓損傷分級:A 級8 例，B 級13 例，C 級15例。單純后路組36 例，男22 例，女14 例;年齡16 ～59 歲，平均年齡(38±9)歲;車禍傷17 例，高處墜落傷7 例，重物砸傷12例;頸椎損傷節段C3 ～C4 椎體10 例，C5 ～C6 椎體19 例，C7 ～T1 椎體7 例，兩節段損傷者19 例;Frankel 脊髓損傷分級:A 級8 例，B 級12 例，C 級16 例。3 組一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準:①年齡16 ～60 歲，能夠承受較大手術者，男女不限;②術前脊髓損傷嚴重，Frankel 分級A ～C 級;③X 線、CT、MRI 提示椎管內占位﹥50%;④傷椎塌陷﹥40%;⑤根據椎體滑移Meyerding 分級頸椎滑移在Ⅲ～Ⅴ度。

1.2.2 排除標準:排除凝血功能障礙、結核、腫瘤、嚴重感染及伴隨嚴重心腦血管等內科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療:頸部頸托制動，術后患者均行氣管切開，霧化稀釋痰液，術后使用抗生素、脫水劑及激素沖擊治療，術后24 h定時翻身、氣管切開護理，必要時吸痰，適量功能鍛煉，按摩雙下肢預防深靜脈血栓形成。

1.3.2 前后路手術組:先俯臥位行頸椎后路手術，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應椎板側塊、側塊區，側塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定;再行傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位(如有脫位者行牽引復位)，C 型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，放置引流條包扎后，再行頸椎前路手術:仰臥位，做胸鎖乳突肌內側緣斜切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網，反復沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

1.3.3 前路手術組:仰臥位，做常規頸椎前路切口暴露椎體，即胸鎖乳突肌內側緣斜切口，撥開周圍組織，行側塊螺釘固定，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網，反復沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

1.3.4 后路手術組:俯臥位，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應椎板側塊、側塊區，行側塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定，傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位(如有脫位者行牽引復位)。

1.4 觀察指標觀察3 組術前及術后1 年Frankel 脊髓損傷分級改善及日本骨科年會JOA 制定的脊髓功能評分進行統計學分析和對比。

1.5 統計學分析應用SPSS 12.0 統計軟件，計量資料±s表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組術前及術后1 年脊髓功能評分比較3 組術后1 年脊髓功能評分與本組術前比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)，3 組術后1 年脊髓功能評分組間比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 3 組術前及術后12 月脊髓功能評分比較n=36，分，±s

表1 3 組術前及術后12 月脊髓功能評分比較n=36，分，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

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2.2 隨訪結果納入108 例，均進入結果分析，未出現脫落病例，隨訪1 年，術后隨訪X 線片提示未出現內固定及鈦網松動與斷裂等并發癥，頸椎生理曲度存在，頸椎穩定性良好，融合節段骨性融合。術后前后路組患者Frankel 脊髓損傷分級較單純前路或后路組平均提高0.5 ～1 級均獲不同程度改善。

3 討論

頸椎骨折伴脊髓損傷，多數學者主張“盡早復位、恢復頸椎正常排列、充分減壓、恢復椎間高度和生理曲度、堅強內固定重建頸椎穩定性”的手術目的［2］。其目前手術方式多采用單純前路或者后路手術入路，往往不能達到充分減壓和恢復脊柱穩定的臨床目的［3］。雖然單純頸椎后路手術，椎板切除、椎管探查減壓，雖然較大程度解除椎管占位，達到脊髓減壓的要求，但椎體不能滿意復位，頸椎前中柱穩定性喪失;單純頸椎前路手術，較大程度恢復脊柱的正常序列及穩定性，脊髓未能得到徹底減壓，頸椎后柱穩定性喪失。目前臨床上單純前路或者后路手術入路術后部分患者需長期使用頸部支具或頸托固定，鋼板螺釘松動、斷裂及植骨不融合等情況也易出現［4］。應用前后路聯合手術治療，既達到椎管探查減壓，又維持頸椎穩定性，實現充分減壓和及時固定，為脊髓功能恢復創造條件［5］。有研究認為減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善［6］。

觀察結果顯示，3 組術后1 年脊髓功能評分與本組術前比較差異均有統計學意義(P ＜0.05)，3 組術后1 年脊髓功能評分組間比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。術后1 年前后路組Frankel 脊髓損傷分級較單純前路或后路組平均提高0.5～1 級。說明頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的前后路手術能更好的充分減壓、堅強固定，為脊髓恢復創造條件。因此，頸椎骨折伴脊髓患者在情況允許下今早減壓及內固定對治療非常關鍵。從一定程度上，前后路聯合手術內固定治療，提高了臨床療效，改善脊髓神經功能，最大程度為患者的脊髓恢復創造條件，值得臨床廣泛推廣。

1 Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury.Spinal Cord，1999，37:79，88.

2 彭新生，陳立言，潘滔主編.脊柱外科新手術剖析.第1 版.廣州:廣東科學技術出版社，2007.73-81.

3 鄒永剛，龔鐵軍，楊萍男.前后路聯合手術治療頸椎骨折脫位的分析.中外醫療，2010，34:108.

4 周元安，張恩忠，周紀平，等.前后路聯合手術治療下頸椎骨折脫位.中國矯形外科雜志，2008，16:1894-1895.

5 T an HB，Sloan JP，Barlow IF.Improvement in initial survival of spinal injuries:a 10 year audlt.Injury，2005，36:941-945.

6 Clark CR.Cervical spondylotic myelopathy:history an dphysical findings.Spine，1998，13:847.