規范化治療85例Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌的療效觀察

張小林，周 航，陳 敏，黃 丹 (遵義醫學院附屬腫瘤醫院腹部腫瘤科，貴州 遵義 563099)

宮頸癌是女性最常見的生殖道惡性腫瘤，約占女性生殖系統惡性腫瘤的一半，嚴重威脅著婦女的身心健康。宮頸癌的治療目前已比較規范，放射治療及后裝治療已成為是治療中晚期頸癌的主要治療手段。調強放療和三維后裝治療已是宮頸癌治療的發展趨勢。我院地處云貴高原，人民生活水平普遍較低，是宮頸癌的高發區，通過多年的努力，我院宮頸癌的治療已走上了規范化道路。按照2006年FIGO宮頸癌臨床治療指南，回顧我科2007年6月～2009年6月期間85例Ⅱa～Ⅲb期宮頸癌患者接受三維適形放療聯合192Ir高劑量率后裝腔內治療，并行同期化療，取得了令人滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:85例患者均為我院初診住院患者，年齡24～79歲，平均年齡40.5歲。其中鱗狀細胞癌78例，占91.77%，腺癌6例，占7.06%，腺鱗癌1例，占1.17%。

1.2 臨床分期:按國際婦產科聯盟(FIGO)分期法(1994蒙特利爾):Ⅱb期32例、Ⅲa期19例、Ⅲb期34例，Ⅲb期以上患者未在本次分析之列。

1.3 治療方法:全部85例患者均采用三維適形放療和腔內近距離照射治療，聯合順鉑同期化療。放療前行模擬定位CT增強掃描，并勾畫靶區:宮頸腫物及外周侵犯區為腫瘤靶區(GTV)，宮旁腫大淋巴結為GTVnd;CTV為臨床靶區:包括了子宮、宮頸、宮旁組織及盆腔淋巴結引流區;陰道根據受侵犯情況進行勾畫，從上1/3到整個陰道;PTV則在CTV基礎上外擴5～6 mm。處方劑量45 Cy～50 Gy/4.5 W～5 W，常規分割每周5次，每次1.80 y～2.0 Cy。放療期間每周至少一次婦科檢查，隨時了解宮頸腫物變化情況，根據腫瘤消退情況決定患者是否在放療量達40 Gy時重新行CT掃描，腫瘤縮小明顯時，重新給予勾畫靶區，重新做新的計劃。腔內后裝應用高劑量率192Ir作為放射治療源，一般在外照射2～3周后開始，此時宮頸腫物多數已縮小，宮頸口顯露，利于行宮腔探查。個別宮腔探查困難者，則推遲后裝治療，繼續照射至4周后待腫瘤縮小，同時行盆腔MRI檢查了解腫物變化及宮體與陰道的關系，再給予行宮腔探查，所有患者均能成功完成探查，完成劑量優化。后裝治療每周1～2次，每次A點4 Gy/次，2次/周，6 Gy/次，1次/周，后裝治療當天不做外照射;采用國產高劑量率192Ir遙控后裝機，宮腔和陰道內同時進行，A點總量為30～35 Cy;B點劑量約為5～6 Gy。后裝治療患者常采用一種相對固定舒適姿勢，這樣放射源衰減時，能夠長時間耐受這種姿勢，最大限度減少誤差。每次后裝治療時均重新探查宮腔，變動大者，給予重新做計劃，為防止膀胱、直腸、尿道的放射性損傷，在施源器放置好后，給予用紗布填塞陰道，盡量拉開膀胱、直腸與放射源的距離。同時填塞紗布可使施源器更加固定，減少了誤差的發生。

盆腔淋巴結有轉移者，另行宮旁轉移側外照射加量，避開小腸，總共加量10 Gy。所有后裝及外照射患者在治療前 均要求排尿排便。所有患者放療期間堅持給予陰道沖洗，放療結束后仍要求患者在家自行沖洗。所有患者均需取出腔內節育環，經婦科會診，有困難者，不做強行取環。

1.3.1 治療劑量:體外和腔內照射A點總量為75～80 Cy，B點總劑量55～70 Gy，總治療時間6～8周。

1.3.2 同期化療:化療藥物采用順鉑，劑量25～40 mg/m2，靜脈滴注，1次/周，共計4～5次。

1.4 觀察方法:85例宮頸癌患者入院時均行婦科檢查，確定分期，行盆腔MRI，或增強CT掃描了解腫瘤外侵情況，腹部B超，肺部CT，淺表淋巴結彩超，泌尿系造影等輔助檢查。

1.5 療效觀察:治療結束后定期進行腹部B超檢查或盆腔MRI/CT檢查，觀察腫瘤變化情況，以評價療效。分別交代患者于治療結束后每隔1個月、3個月、半年、1年、3年返院定期復查胸片、B超、盆腔MRI等了解腫瘤有無復發轉移，所有患者均給予建立門診檔案，記錄患者診斷、治療、病情變化及各項檢查資料。定期電話隨訪患者，動態了解患者情況。

1.6 療效判斷標準:每周查血常規1～2次，了解放化療毒副反應，毒副反應按WHO分級標準評價。近期療效:①完全緩解(CR):為治療結束后1個月宮頸腫塊完全消失;②部分緩解(PR):為治療結束后1個月宮頸腫塊完全縮小50%以上;③疾病穩定(SD):治療結束1月后宮頸腫塊縮小未超過50%或增大未超過25%，至少維持4周;④病變進展(PD):為治療結束1月宮頸宮頸腫塊增大超過25% 或出現新病灶。總有效率=CR+PR。

1.7 不良反應

1.7.1 近期反應:①全身反應:頭昏乏力，食欲不振，腰盆部疼痛等;②直腸反應:大便帶血，里急后重，排大便時疼痛，肛周不適，不能端坐;③膀胱反應:尿頻、尿急、尿痛，尿中帶血，排尿困難，排尿不盡，便后不適;④血液毒性反應:白細胞、紅細胞、血小板變化，肝腎功能等。

1.7.2 遠期反應:放射性直腸炎、放射性膀胱炎、盆腔纖維化(繼發輸尿管梗阻及淋巴管梗阻，引起下肢水腫，治療較困難)。

1.8 統計學方法:采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析。采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有隨訪病例隨訪時間為40～64個月，均完成3年隨訪，隨訪中有5例死亡，其中包括Ⅱb期1例，Ⅲa期1例和Ⅲb期3例;另有4例患者出現遠處轉移并腎積水，目前仍在治療觀察中。所有患者均未失訪。

2.2 各期生存率:Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期三年生存率分別為96.9%(31/32)、94.7%(18/19)、91.2%(31/34)%;病例放射性直腸炎、膀胱炎和盆腔纖維化的發生率分別為9.41%、2.35%和2.35%;各期之間3年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。各期治療療效具體見表2。

2.3 不良反應:詳見表2。

表1 85例IIb－IIIb期宮頸癌放化療效果(例)

表2 各期宮頸癌遠期期不良反應觀察表(例)

3 討論

宮頸癌是婦科腫瘤中最為常見的惡性腫瘤，多數患者來自鄉村。一旦確診，就應給予最經濟有效的治療方案，近年來腫瘤醫師與婦科醫師已基本達成一致意見:規范化的治療能使患者得到最大的受益，特別是婦科醫師逐漸改變了治療理念，使更多的宮頸癌患者得到最恰當的治療。宮頸癌對放射線屬中度敏感的腫瘤，加上其遠處轉移相對較少，其放療療效好［1］。宮頸癌放療具有天然的優勢，其自然腔道陰道與宮腔，便于腔內放療。放療除對宮頸癌療效高外，其適應證也廣，可用于臨床各期患者。早期宮頸癌放療與手術的療效相仿。臨床上IIb期以上的患者主要采用放射治療聯合化療為主的綜合治療。晚期患者即使不能根治，放療也有很好的姑息價值，可減輕癥狀，延長生命。目前放療技術的進步已使宮頸癌治療有了很大的進步。在一定程度上可使部分患者得到根治。采用同期放化療提高了宮頸癌治療效果。目前觀點一致認為同期放化療療效優于單純放療和單純化療。Twisggs證明順鉑可增加缺氧狀態下細胞的放射敏感性;此外順鉑亦有阻止亞致死損傷細胞的修復［2－4］，從而提高放療療效。幾個大型隨機對照研究顯示了宮頸癌同期放化療在提高生存率方面具有優勢。循證醫學已證實同步放化療是中晚期宮頸癌的最佳治療［5－7］。本組病例以順鉑為基礎的同期放化療可使92.9%的患者受益，3年生存率為94.1%，其中死亡率為5.9%;5例死亡患者為腺癌1例，鱗癌4例。本組患者發生放射性直腸炎，放射性膀胱炎及盆腔纖維化的發生較其他報道低［8－9］，說明一味追求高劑量治療宮頸癌會使相當部分患者承受放射損傷帶來的痛苦，嚴重降低的患者的生活質量。

綜上所述，宮頸癌是婦科腫瘤中最為常見的惡性腫瘤，對于中晚期宮頸癌，同期放化療不僅能取得好的近期臨床療效，而且遠期療效也令人滿意，值得在臨床上推廣應用。筆者也注意到分期越早腫瘤治療療效越好，相反，則療效越差，預后越差。本組患者生存率均略高于同期各項報道，充分說明我們的治療是有效的。

目前臨床上腫瘤治療比較混雜，宮頸癌患者能夠得到規范化的治療，是所有醫務人員及患者所期望的。

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