介入治療股動脈穿刺并發癥的防治

侯麗婷，王宏欣 (中國人民解放軍第206醫院內二科，吉林 通化 134001)

冠脈介入治療中常用股動脈路徑，股動脈穿刺所致的假性動脈瘤，是經皮冠狀動脈介入診療中局部血管穿刺常見的并發癥之一［1－2］。因其易擴大，局部產生疼痛，使患肢活動受限，并常因壓迫瘤體周圍組織引起瘤體破潰，必須及時處理。現將2000年1月～2010年12月筆者治療的12例假性動脈瘤患者，就其發生原因、診斷及治療進行討論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經彩色多普勒超聲診斷為假性動脈瘤患者12例(發病率0.14%)，其中男5例，女7例，年齡63～75歲，平均70歲。不穩定型心絞痛9例，急性心肌梗死3例，合并高血壓病6例，糖尿病6例，腦梗死2例。術前實驗室檢查血常規、凝血機制、肝腎功能均正常。術前常規服用阿司匹林100～300 mg，1次/d，術前 1～3 d均給予氯吡格雷 75 mg，1次/d。6例患者術前3 d給予低分子肝素(4000 U)，皮下注射，2 次/d。

所有患者行冠狀動脈造影術和/或經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary interven－ tion，PCI)術。3例發生于冠狀動脈造影術后，9例發生于PCI術后。10例于術后12～24 h拆除彈力繃帶時發現股動脈穿刺處腫塊，局部有搏動感，壓痛，可聞及血管雜音。2例冠狀動脈造影術后24 h拆除彈力繃帶，局部無血腫、滲血，至術后第3天自覺右腹股溝區疼痛，并出現包塊。包塊有搏動感，局部可聞及血管雜音。

1.2 方法:12例患者中10例均經彩色多普勒超聲(采用東芝Aplio－XU型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～12 MHz線陣探頭)進行假性動脈瘤頸部交通口體表皮膚標記，在超聲定位下用手壓迫交通口處1 h，再加壓包扎彈力繃帶固定。每24小時松解1次，觀察局部皮膚顏色、腫塊大小、血管雜音消失與否，至血管雜音消失后24 h拆除繃帶。另2例經用手壓迫交通口處無效，1例給予經瘤體內局部注射凝血酶，1例經外科施行血腫清除及血管修補術。

1.3 隨訪:治療成功標準為患者局部疼痛減輕或消失，聽診無血管雜音，假性動脈瘤內異常血流信號消失。術后門診隨訪了解有無假性動脈瘤再通征像及局部疼痛加重或再次出現疼痛。出院后每半個月門診隨訪，至3個月。

2 結果

2.1 術后處理:超聲結果顯示，股動脈側方有血腫包繞，內有血流，大小為(0.6 cm ×0.5 cm)～(5.0 cm ×3.0 cm)，假腔與股動脈交通，交通口直徑為1.9～6.0 mm，平均為(3.8±2.5)mm。見圖1。

圖1 股動脈假性動脈瘤(箭頭所指為假性動脈瘤與股淺動脈交通口)

該組10例經超聲引導下壓迫法處理后，1～3 d血管雜音消失，腫塊漸小，均于3 d后復查彩色多普勒超聲見交通口封閉，血腫機化有所吸收。1例經上述治療5 d無效，復查彩色多普勒超聲見交通口仍存在，腫塊體積未縮小，轉外科施行血腫清除及血管修補術而治愈;1例經彩超引導下瘤腔內注射凝血酶(200 U)5 d后治愈。

2.2 隨訪結果:隨訪期間，10例經再次壓迫治療后的患者出院治愈，多次復查，未見假性動脈瘤再發。1例凝血酶注射后半個月左右局部血腫液化，抽出液化血凝塊后好轉，3個月后復查已治愈。1例外科手術行修補治療者縫合破口治愈。所有患者出院后無局部感染、化膿等并發癥。

3 討論

假性動脈瘤［3－7］，壁由動脈內膜或周圍纖維組織構成，瘤體內容物為血凝塊及機化物，但瘤腔仍與原動脈腔相通。假性動脈瘤一般為繼發于介入性診斷或治療術后腹股溝區較大的血腫。體檢時發現腹股溝區有搏動性包塊，觸摸包塊會感到搏動放散到包塊邊緣。假性動脈瘤局部體表可聞及吹風樣血管雜音。彩色多普勒超聲檢查可以明確診斷。

假性動脈瘤的形成概括起來包括患者本身因素及操作因素兩方面。操作因素中穿刺點過低誤穿股淺動脈是形成假性動脈瘤的主要原因。筆者研究中1例行選擇性右股動脈造影明確為誤穿股淺動脈。此外穿刺同側股動靜脈、術后不適當的壓迫止血亦可致假性動脈瘤的形成。患者因素主要包括抗凝藥物的應用、肥胖等。該組12例患者均大量應用抗血小板藥及抗凝藥。假性動脈瘤大多見于冠狀動脈介入治療后，遠遠超過診斷性介入治療后，是因為基層醫院早期行冠脈介入治療受技術水平、器械種類等的限制，行介入治療常用7F以上的動脈鞘。目前，冠狀動脈造影應用6F或5F動脈鞘，或經橈動脈路徑行冠脈造影，引起的假性動脈瘤已很少見。4例PCI術中均使用8 F動脈鞘，另3例冠狀動脈造影使用7 F動脈鞘后發生，支持上述觀點［4－7］。

醫源性的假性動脈瘤大多是可以預防的。首先要熟練掌握穿刺技術，掌握好進針方向，避免反復穿刺。該組12例中連續2例均系介入初學者穿刺過程中因進針方向不正確所致。其次股動脈穿刺點的選擇也非常重要，穿刺點過低易誤穿入股淺動脈，而穿刺點過高不利于壓迫止血。對于慢性閉塞性或復雜病變，術中要加大或延長肝素等抗凝劑的使用劑量，可于術后4～6小時延遲拔管。同時要加強對局部加壓點的準確性的認知，我們大多在皮膚穿刺點正上方1.5～2 cm處，至少壓迫20～30 min后加壓包扎，囑患者平臥12～24 h。對于假性動脈瘤的治療現在臨床上主要有壓迫修復法、局部凝血酶注入法、外科手術方法三種。

對于行股動脈穿刺術后的患者，發生局部疼痛、血腫者，應盡早行彩超檢查。早期發現假性動脈瘤，盡早處理。首選徒手壓迫或超聲引導壓迫修復治療，壓迫失敗或瘤體大者應盡早手術治療。假性動脈瘤是動脈壁全層損傷后，動脈較嚴重的并發癥之一。隨著心血管介入的迅速發展，介入治療已逐漸成為假性動脈瘤的主要原因之一。只有詳細了解假性動脈瘤的發生、診斷及治療的方法，才可能有效地避免或減少假性動脈瘤的發生。

［1］Ahmad F，Turner SA，Torrie P，et al.Iatrogenic femoral artery pseudoaneuysms－a review of current methods of diagnosis and treatment［J］.Clin Radiol，2008，63(12):1310.

［2］Vlachou PA，Karkos CD，Bains S，et al.Percutaneous ultrasound－guided thrombin injection for the treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneuysms［J］.Eur J Radiol，2011，77(1):172.

［3］胡大一，馬長升.心臟病學實踐2004－規范化治療［M］.北京:人民衛生出版社，2004:818－825.

［4］馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.介人心臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:110－129.

［5］Bogart DB，Begart MA，Miller JT，et al.Femoral artery catheterization complications:a study of 503 consecutive patients［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1995，34(1):8.

［6］雷振東，楊澤厚，姜曉華，等.醫源性股動脈假性動脈瘤9例分析［J］.中國普通外科雜志，2000，9(5):470.

［7］劉正軍，汪忠鎬.醫源性假性動脈瘤的診治［J］.中華外科雜志，1998，36(2):91.