微炎性反應狀態對尿毒癥患者心臟結構的影響

唐曉虹 (廣東省廣州市海珠區第一人民醫院血液透析科，廣東 廣州 510220)

心血管疾病(CVD)是維持性血液透析(MHD)患者死亡的主要原因［1］。研究表明，除了傳統CVD高危因素外，一些非傳統的危險因素，如微炎性反應狀態在MHD人群中發生率高，可通過不同的機制導致營養不良、炎性反應、動脈硬化綜合征［2］，最終導致心血管事件發生。目前，超敏C－反應蛋白(hs－CRP)水平是微炎性反應狀態一項客觀、敏感的指標，已被國內醫療機構廣泛采用。本研究通過回顧性分析維持性血液透析患者hs－CRP水平與心臟結構關系，從而探討MHD患者微炎性反應狀態對心臟結構改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2007年1月～2012年12月在我院行維持性血液透析患者47例，其中男25例，女22例，平均(51±14.6)歲，均為慢性腎炎所致的尿毒癥。排除風濕性及先天性心瓣膜病變，排除臨床新發現的急慢性感染、免疫性疾病、腫瘤及近期使用糖皮質激素或免疫抑制劑。所有患者均每周透析3次，每次4 h，采用碳酸氫鹽透析液，使用聚砜膜或醋酸纖維膜透析器，透析器面積為1.3～1.6 m2。干體重控制良好。

1.2 分組情況:采用乳膠增強免疫比濁法(全自動生化分析儀)測定患者hs－CRP水平，正常參考值＜3 mg/L。根據hs－CRP水平分為正常組26例，升高組21例。兩組患者在年齡、性別、血透維持時間、平均動脈壓、尿素清除指數(Kt/V值)差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 數據收集:采用德國西門子Acuson Antares彩色多普勒聲像儀，測定心臟左房前后徑(LAD)、左心室前后徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)、左心室射血分數(LVEF)。同時記錄心臟瓣膜鈣化、返流程度情況。

1.4 統計學方法:采用SPSS 17.0進行統計分析，所有計量資料以均數±標準差()表示，兩組均數比較采用組間t檢驗。計數資料采用Pearson卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心臟結構指標比較:hs－CRP升高組心臟結構指標L AD、L VD、IVST較hs－CRP正常組明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，LVEF較hs－CRP正常組明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 患者心臟瓣膜鈣化情況比較:hs－CRP正常組中單個瓣膜鈣化者8例(30.77%)，多個瓣膜鈣化者3例(11.54%);hs－CRP升高組中單個瓣膜鈣化者13例(61.91%)，多個瓣膜鈣化者8例(38.09%);兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，hs－CRP升高組心臟瓣膜鈣化程度高于hs－CRP正常組。見表2。

2.3 兩組患者心臟瓣膜返流情況比較:hs－CRP正常組中瓣膜輕度返流者10例(38.46%)，中度返流者1例(3.8%);hs－CRP升高組中瓣膜輕度返流者15例(71.43%)，中度返流者6例(28.57%);兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，hs－CRP升高組心臟瓣膜返流程度高于hs－CRP正常組。見表2。

表1 兩組患者心臟超聲指標的比較()

表1 兩組患者心臟超聲指標的比較()

組別 LAD(mm) LVD(mm) IVST(mm)LVEF正常組32.58±3.11 43.41±4.21 11.88±1.03 0.66±0.07升高組 39.33±2.74 48.33±4.64 13.24±1.42 0.57±0.12 P值0.000 0.013 0.014 0.041

3 討論

MHD患者微炎性反應狀態是指患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續的炎性反應狀態，表現為炎性反應因子輕度升高［3］，包括 CPR、IL －1、IL －6、TNF－α、SAA等。目前，hs－CRP是可以探測到低水平炎性反應狀態存在的敏感指標，是預測CRF患者心血管危險的有力炎性反應標記物［4－5］。

本研究結果表明hs－CRP升高組心臟結構指標LAD、IVST、LVD較hs－CRP正常組明顯升高(P＜0.05)，LVEF較hs－CRP正常組明顯降低(P＜0.05)。本研究資料中兩組患者已排除容量負荷、血壓、透析時間、透析方法對患者心臟結構的影響，提示hs－CRP水平持續升高可導致心臟擴大、心肌肥厚及收縮功能障礙。

同時，本研究結果顯示hs－CRP升高組心臟瓣膜鈣化及返流程度均高于hs－CRP正常組，其原因可能與尿毒癥患者微炎性反應狀態導致鈣磷代謝紊亂有關［6－7］。當體內出現鈣磷代謝紊亂，心臟瓣膜容易出現鈣化［8］，瓣膜鈣化后最終導致瓣膜的狹窄與返流。但本研究中，暫未記錄瓣膜狹窄的情況，其原因可能為尿毒癥瓣膜鈣化是從瓣環開始，逐漸向基底部發展，所以狹窄的發生率較低，這與風濕性心臟病相反［9］。瓣膜返流容易導致心臟腔室擴大、心室肥厚等心臟結構改變，而心臟結構改變反過來又進一步加重返流程度，兩者常互為因果，互相影響。這可能也是本研究結果中，hs－CRP升高組心臟結構指標較差的另一原因。

微炎性反應狀態是MHD患者并發心血管疾病和死亡的獨立危險因素［10］。在本研究中發現微炎性反應標志物hs－CRP水平的持續升高可導致心臟擴大、心肌肥厚、收縮功能障礙、瓣膜鈣化與返流，與國內相關報道［11］相似。臨床醫生不應忽視尿毒癥患者微炎性反應狀態的監測，如出現hs－CRP升高應引起高度重視，需及早通過藥物、透析技術改進、營養狀況改善等措施進行積極干預。

本研究是單中心的臨床研究，樣本量偏小，并不能代表整體尿毒癥人群，以后應進行多中心、大樣本觀察，以增強說服力。本研究從臨床數據推測尿毒癥患者微炎性反應狀態與心臟結構改變之間的關系.尚需相關分析與線性回歸分析作進一步探討。

［1］Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease［J］.Am J Kidney Dis，1998，32(5suppl 3):S112.

［2］Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between mal nutrition，inflammation，and atherosclerosis in chronic renal failure［J］.Kidney Int，1999，55(5):1899.

［3］陳江華，何 強，徐 瑩.維持性血液透析患者微炎癥狀態的認識與防治［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(2):117.

［4］Ybun JY，Levine RA，Mantadilok V，et al.C － reactive protein predicts aIl－cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2000，35(3):469.

［5］趙 強，宋 濤，張 媛，等.C－反應蛋白的臨床意義［J］. 吉林醫學，2006，27(4):348.

［6］Cozzolino M，Galassi A.Biondi ML，et al.Serum fetuin － A levels link inflammation and cardiovascular calcification in hemodialysis patients［J］.Am J Nephrol，2006，26(5):423.

［7］Dervisoglu E，Kir HM，Kalender B，et al.Serum fetuin － A concentrations are inversely related to cytokine concentrations in patients with chronic renal failure［J］.Cytokine，2008，44(3):323.

［8］Maher ER，Young G，Smuth － Walsh B，et al.Aortic and mitral valve calcification in patients with end－stage renal disease［J］.Lancet，1987，329(2):875.

［9］姜 紅，方 平，季金娣，等.尿毒癥性心瓣膜鈣化特點及其對心臟結構和功能的影響［J］.第二軍醫大學學報，2001，22:680.

［10］Zimmermann J，Herrlinger S，P ruy A，et al.Inflamation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，1999，55(2):648.

［11］何朝生，史 偉，梁馨苓，等.尿毒癥患者微炎癥狀況與心血管事件的相關性研究［J］.中國血液凈化，2008，7(5):256.