每日喚醒鎮靜治療用于ICU機械通氣中的療效觀察

強樹華 (山西省臨汾市第四人民醫院，山西 臨汾 041000)

機械通氣在ICU一直作為搶救心跳呼吸停止及各種呼吸衰竭的重要措施。機械通氣效果的好壞，對患者的預后起著至關重要的作用。但是，通常在診療過程中，患者由于ICU的特殊環境，以及疾病本身、各種有創診治、人工氣道建立等多方面因素影響，患者會產生焦慮、恐懼、煩躁不安、晝夜顛倒，以及多數患者不能耐受氣管插管和吸痰刺激等影響治療的順利進行，甚至加重病情。因此，對于機械通氣患者，筆者除了給予正確的通氣模式和參數選擇，有效的鎮靜也十分重要。我院對入住ICU行機械通氣的患者45例進行三種鎮靜方法的探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:患者為2011年9月～2012年9月在ICU進行救治的45例機械通氣危重患者，其中男31例，女14例，年齡33～86歲，平均56.7歲。其中氣管插管34例，氣管切開11例。基礎疾病包括顱腦傷(包括腦出血術后)8例，慢性阻塞性肺病(COPD)16例，中重度肺炎6例，心臟術后5例，腹部手術后6例，心力衰竭4例。45例隨機分為三組:間斷鎮靜組15例，持續鎮靜組15例，每日喚醒組15例，三組年齡、性別、鎮靜前機械通氣時間及APACHE評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 鎮靜鎮痛效果評估:采用Ramsay鎮靜評分法［1］。1分:憂慮、焦躁、不安;2分:合作，定向力好，安靜;3分:對呼喚有反應;4分:入睡，對輕叩眉間或對強聲刺激反應敏感;5分:入睡，對輕叩眉間或對強聲刺激反應遲鈍;6分:無任何反應。

1.3 治療方法:在常規藥物治療原發病基礎上，持續給予機械通氣，呼吸模式 SIMV加 PSV，吸氣壓 13～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氧濃度35% ～65%。間斷鎮靜組根據患者躁動、疼痛情況，間斷給予咪達唑侖0.03～0.3 mg/kg靜脈注射;持續鎮靜組先靜脈滴注咪達唑侖0.03～0.3 mg/kg行鎮靜誘導，再以0.03～0.2 mg/(kg·h)的劑量持續應用咪唑安定，維持平穩的鎮靜效果，每60分鐘評估1次，要求達到Ramsay評分3～4分鎮靜水平。每日喚醒組先靜脈滴注咪達唑侖 0.03～0.3 mg/kg行鎮靜誘導，再以 0.03～0.2 mg/(kg·h)的劑量，夜間用注射泵持續靜脈泵入，維持平穩的鎮靜效果(Ramsay評分3～4分)，每日晨8點，停用咪達唑侖，以使患者逐漸清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，或者患者逐漸表現不安或躁動。對于神志狀況本來就很差，無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加時即達到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴至需要的鎮靜水平。在鎮靜期間每60分鐘評估1次，要求達到Ramsay評分3～4分。

1.4 統計學處理:采用SPSS10.0軟件包分析，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。見表1。

表1 三組患者鎮靜與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較(，d)

表1 三組患者鎮靜與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較(，d)

注:每日喚醒組與間斷鎮靜組、持續鎮靜組比較，①P＜0.05，持續鎮靜組與間斷鎮靜組比較，②P＞0.05

組別 例數 鎮靜時間 機械通氣時間總住院時間間斷鎮靜組ICU住院時間15 6.85±2.59 8.4±8.5911.49±3.5816.68±5.23持續鎮靜組 156.45±7.92①8.07±9.56①10.7±3.56①16.7±3.61①每日喚醒組 155.31±5.14②5.76±3.81②8.3±2.34b②13.1±2.15②

2 結果

每日喚醒組與間斷鎮靜組、持續鎮靜組比較，每日喚醒組在機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間上均較其他兩組明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05);而持續鎮靜組與間斷鎮靜組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

ICU中的危重患者救治過程中通常需要呼吸機輔助人工通氣治療，以改善患者通氣功能，維持動脈血氧濃度，為機體正常代謝提供氧支持。多數患者往往不能耐受人工氣道或不能通氣模式同步，常產生人機對抗，同時，患者處于強烈的應激環境之中，容易使患者產生孤獨、焦慮、躁動、緊張、恐懼、失去自我控制等情緒變化和心理障礙［2］，影響治療的順利進行。人機對抗的產生，使機械通氣達不到預期效果，反而使耗氧量增加，加重病情。此時給予適當的鎮靜治療是必須的，鎮靜能使患者處于安靜狀態，有利于診療工作順利開展。

咪達唑侖是水溶性的苯二氮卓類藥物，是ICU常用的鎮靜藥物，有明顯的鎮靜及順應性遺忘作用，起效迅速，持續時間短，清除速率快和治療指數寬，有對心血管、呼吸系統影響輕微，安全系數高的特點。同時，可增強患者對氣管內置管和呼吸機的耐受性，降低應激反應，增加器官儲備功能。但通常ICU患者使用機械通氣的時間都相對較長，鎮靜程度、鎮靜時間的把握尤為重要，長期大劑量使用鎮靜劑治療除了不可避免的藥物不良反應外，給藥不當常會導致過度鎮靜，可能會引起患者諸多并發癥如，昏迷、抑制呼吸、撤機困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動過緩、深靜脈血栓形成等。治療超過7 d，還可產生藥物依賴和戒斷癥狀，不同程度的延長了患者蘇醒時間，增加了醫療費用，加重患者負擔。

為解決以上問題，我院ICU采用2000年Kress等提出的每日喚醒(Daily Interruption)策略［3］。即在實施每日喚醒時，無論是間斷靜脈推注還是持續靜脈給藥，每天均定時減少鎮靜藥物靜脈給藥的劑量(宜在白天進行)，以使患者完全清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作，例如轉眼珠、動手指等。對于神志狀況本來就很差無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增多時即達到目的［4］。然后由ICU的醫生重新調整鎮靜藥物的劑量，再次達到預期的鎮靜目標(多指Ram say評分3～4分)。每小時評估鎮靜深度及躁動程度，盡量保持患者處于鎮靜狀態又能容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期。筆者發現每日喚醒可以縮短機械通氣時間，ICU住院時間和總住院時間。

每日喚醒的實施利于醫務人員對患者臨床情況進行更加細致的評估，包括患者神志、感覺與運動功能、基本生理防御反射、生命體征(心率、血壓及波動幅度，脈搏次數及強弱、呼吸頻率等)，利于對呼吸機模式、參數、人機協調等及時作出適當調整［5］。有助于醫務人員對鎮靜藥物用法及用量的把握，避免用量過大引起的并發癥。美國芝加哥大學Schweickert WD(2004年)研究指出每日喚醒還可以減少機械通氣的相關并發癥［6］。

值得提出的是每日喚醒后不可避免的會引起患者的應激和躁動，也可能在一定程度上給患者帶來一些不良影響，如人機對抗或應激性高血壓等，患者通常在躁動時會發生自行拔除氣管插管、胃管、動靜脈置管或其他監護裝置的可能，所以在實施每日喚醒過程中需要嚴密監測和護理，避免出現以上情況。因此，對每日喚醒鎮靜治療的安全性、有效性仍需要在工作應用中作出進一步的研究與評價。

［1］Ram sayMA，Savage TM，S im pson BR，et al.Con trolled sedationw ith alphaxalon e － alphadolone.BM J，1974，2(920):656.

［2］Jones C，Griffiths RD，Humphris G，et al.Memory delusions，and the development of acute pose－ traum atic stress disorder － related symptoms after intensive care［J］.Crit CareMed，2001，29(3):573.

［3］Kress JP，Pohlman AS，O'Connor MF，et al.Dailv interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Engl J Med，2000，342(20):1471.

［4］W ittbrodtET.D aily interrup tion of cont inuous sedat ion［J］.Pharm acotherapy，2005，25(5 pt 2):3s.

［5］Hooper VD，George－Gay B.S edation in th e crit ically il l patient［J］.C ritC are Nurs C lin North Am，1997，9(3):395.

［6］Schweiekert WD，Gehlbach BK，Pohlman AS，et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients［J］.Crit Care Med，2004，32(6):1272.