兩種口腔護理方法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用研究

何詠群，劉志英，倪春燕，陳 軍 (廣州中醫藥大學第一附屬醫院ICU，廣東 廣州 510405)

兩種口腔護理方法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用研究

何詠群，劉志英，倪春燕，陳 軍 (廣州中醫藥大學第一附屬醫院ICU，廣東 廣州 510405)

目的:比較常規口腔護理方法與沖洗和擦洗結合的口腔護理方法對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響。方法:將符合納入標準的60例患者隨機分為試驗組和對照組各30例。對照組采用常規口腔護理方法，試驗組采用沖洗和擦洗結合的口腔護理方法。比較兩組呼吸機相關性肺炎發生率、體溫、白細胞、中性粒細胞、肺部浸潤情況、痰培養結果及口腔并發癥(口腔黏膜糜爛、口腔潰瘍、口臭)。結果:試驗組呼吸機相關性肺炎發生率、體溫、白細胞、中性粒細胞值、肺部感染、痰培養細菌數量及口腔并發癥發生率低于對照組(均P＜0.05)，差異有統計學意義。結論:沖洗和擦洗結合的口腔護理方法優于常規的口腔護理方法，能夠有效預防和減少呼吸機相關性肺炎的發生。

口腔護理;擦洗;沖洗;呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是指機械通氣48 h后，患者肺實質發生的感染［1］，是接受機械通氣治療常見的并發癥之一，其發病率和死亡率高。國內外對VAP的大量臨床研究表明，患者口咽部細菌的定植和誤吸是導致VAP的主要原因之一，下呼吸道細菌培養有67%與口腔細菌培養菌株相同［2］。因此，口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有著直接的關系，口腔清潔是預防VAP的重要途徑［3］。本研究對氣管插管機械通氣患者采用兩種不同的口腔護理方法，通過臨床對照研究，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:于2009年1月～2011年10月選取廣州中醫藥大學第一附屬醫院ICU住院患者60例，60例患者以入院時間的先后順序隨機分為試驗組和對照組各30例。病例納入標準:①無口腔疾患、插管前無肺部感染的患者;②機械通氣時間超過48 h以上;③口咽部清潔開始時間在機械通氣開始24 h內;④排除無創機械通氣和插管時已有肺部感染、口腔疾患、放療化療及使用激素者。60例患者中男40例，女20例，年齡在12～90歲之間;外科大手術術后10例，神經系統疾病12例，呼吸系統疾病20例，其他18例。兩組患者在入組時性別、年齡、機械通氣時間、治療方式比較，差異無統計學意義(均P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者口腔護理采用的液體均為生理鹽水，每天清潔口腔3次，整個操作過程液體停留時間不少于5 min，每次口腔護理所用生理鹽水的劑量為150～200 ml。

1.2.1 對照組采用常規口腔護理方法:對照組30例患者采用生理鹽水棉球按照姜安麗主編的《新編護理學基礎》中口腔護理標準進行常規的口腔擦洗。

1.2.2 試驗組采用沖洗和擦洗結合的口腔護理方法:試驗組口腔護理由ICU經過專業培訓的護士完成。操作過程由兩個護士協同完成，首先將患者頭部抬高30°，頭偏向一側，取下固定氣管插管和牙墊的3M膠布，一位護士一手妥善固定氣管插管和牙墊，另一只手用注射器抽取生理鹽水注入口腔，另一位護士用無菌吸痰管同步抽吸口腔內的分泌物，反復多次進行;其次，用生理鹽水棉簽或棉球清潔口腔及附著在氣管插管上的分泌物，最后用生理鹽水沖洗口腔，吸盡口腔內的分泌物，更換消毒牙墊，用清潔的3M膠布固定氣管插管和牙墊。在沖洗的過程中應防止誤吸，保證氣囊充氣，氣囊充氣時用測壓裝置測定壓力，臨床上通常以注入的氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5 ml氣體為宜，一般注入7～10 ml氣體，保證氣管與氣管導管之間的縫隙處于密閉狀態，以防止沖洗液誤吸。

1.2.3 評價指標:①VAP的發生率，VAP的診斷標準按照美國疾病控制中心關于醫院獲得性肺炎的標準評定［4］，即:使用呼吸機治療患者，出現原發病及其他原因無法解釋的發熱;胸片有新的或進展性的肺部浸潤灶;白細胞總數及中性粒細胞明顯增加，并可有核左移;下呼吸道痰中培養或分離到病原菌;肺部濕羅音，且痰液明顯增多;氧合功能下降，需相應提高呼吸機條件。②每日監測四時體溫;③每天進行血常規查WBC計數及中性粒細胞占比;④每3天肺部X線檢查一次;⑤口腔護理前后采用無菌痰液收集器收集下呼吸道分泌物進行微生物培養、分離、鑒定，比較細菌種類和數量的變化。⑥口腔護理前后觀察口腔并發癥(口腔黏膜糜爛、口腔潰瘍、口臭)的情況。

1.2.4 評價指標收集時間:行機械通氣即開始實施研究方案，持續機械通氣者連續觀察10 d;10 d內拔除氣管插管者，則觀察期至拔管后48 h。

1.3 統計學方法:全部數據整理、核對后由雙人錄入計算機，用SPSS17.0軟件包進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 兩組VAP發生率、X線檢查、痰培養及口腔并發癥比較:見表1。

表1 試驗后VAP發生率、X線檢查、痰培養及口腔并發癥比較(例)

2.2 兩組體溫、白細胞及中性粒細胞的比較:見表2。

表2 兩組試驗后體溫、白細胞及中性粒細胞的比較±s)

表2 兩組試驗后體溫、白細胞及中性粒細胞的比較±s)

注:與對照組相比，①P＜0.05;②P＞0.05

組別 體溫(℃) 白細胞(×109)中性粒細胞(×109對照組)37.23±0.83 8.93±2.04 8.19±2.61試驗組 36.93±1.07① 8.09±1.46① 7.97±2.22②

2.3 兩組試驗后機械通氣時間的比較:對照組機械通氣時間(156.17±83.11)h，試驗組機械通氣時間(145.81±40.94)h。兩組相比，P＞0.05，差異無統計學意義。

3 討論

緊急氣管插管技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。經口氣管插管由于快速而方便，在搶救時較常使用。但經口氣管插管可損傷咽喉部，削弱氣管纖毛清除作用及咳嗽機制，且跨越了作為人體呼吸道防御系統之一的口咽部，使呼吸道感染的危險性增加［5］。經口氣管插管患者口腔處于持續性開放狀態，不能飲水，口腔分泌物咽下困難，口腔內細菌繁殖，成為了細菌良好的培養基［6］。口腔分泌物可沿氣管壁下流，使大量口腔內細菌進入下呼吸道而感染。氣管插管及氣囊對呼吸道黏膜的壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部胃腸道寄植菌通過胃－肺途徑移位繁殖，均可造成VAP的發生。而有效的口腔護理是預防VAP的重要途徑之一。

沖洗和擦洗相結合的口腔護理方法優于常規的方法:經口氣管插管行機械通氣治療患者，生理功能紊亂，機體抵抗力降低，口腔自潔能力差，口腔內細菌數量明顯增加［7］，加之口腔插管的阻擋，口腔護理具有一定難度和危險性的操作［8］。本研究所采用沖洗和擦洗結合的口腔護理方法，第一步，通過沖洗液在口腔中不斷地反復沖洗，降低細菌在口腔中的粘附能力，使積聚于黏膜表面、舌下、舌后根、口咽深部、以及吸附在插管管壁的分泌物及定植菌移位、脫落，并隨著沖洗液被吸出。第二步，用生理鹽水棉簽或棉球擦洗牙齒、頰部、硬腭、舌面、舌下以及氣管插管表面，有效的清除牙菌斑，清潔口腔。第三步，再次用生理鹽水沖洗口腔，沖洗液流動、振蕩、沖擊的過程，將擦洗時掉落的殘渣，死角部位遺留的分泌物及定植菌等隨沖洗液吸出口腔。既保證將口腔污物從粘附位置移除，又能將污物吸引出口腔，減少了口咽部細菌的繁殖、定植菌的下漏，從而預防和減少VAP的發生。本次研究結果顯示，與傳統的口腔護理比較，沖洗和擦洗結合的口腔護理方法能夠有效降低VAP的發生率，減少口腔并發癥的發生，減少肺部感染，并有利于口腔中正常菌群的生長(見表1、表2)。但兩種口腔護理方法在患者機械通氣時間上比較無差異，徐璟等研究亦表明，在預防VAP、口腔霉菌感染方面沖洗法顯著優于擦洗法，而沖洗加擦洗法并沒有提高療效［9］，這與本研究結果相類似。

4 小結

沖洗和擦洗結合的口腔護理方法雖然可以有效預防VAP，但在操作時應注意:①清醒患者應取得的理解和配合。②在沖洗的過程中應防止誤吸，保證氣囊充氣，氣囊充氣時用測壓裝置測定壓力，臨床上通常以注入的氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5 ml氣體為宜，一般注入7～10 ml氣體，保證氣管與氣管導管之間的縫隙處于密閉狀態，以防止沖洗液誤吸。③沖洗和擦洗時盡量做到充分、徹底。④提高護理人員對口腔護理重要性的認識，做好人員培訓。

［1］ 杜 斌.呼吸機木聯性肺炎［J］.中華醫學雜志，2002，82(2):141.

［2］ 張國俊，劉景春，何 淵.呼吸機相關性肺炎52例臨床分析［J］. 中華醫院感染學雜志，2002，12(10):746.

［3］ Munro CL，Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit:state of the science［J］.Am J Crit Care，2004，13(1):25.

［4］ 陳清棠.臨床神經病學［M］.北京.北京科學技術出版社，2000:207－210.

［5］ 王榮梅，尚少梅，張海燕.通過口腔護理改善口腔衛生的效果評價［J］.中華護理雜志，2006，41(7):666.

［6］ 李紹芬，陶金艷，胡海蓮，等.經口氣管插管患者兩種口腔護理方法對比研究［J］.吉林醫學，2011，32(19):4029.

［7］ 陶圣茹.一點紅用于經氣管插管患者口腔護理效果觀察［J］. 護理學報，2007，11:2.

［8］ 王榮梅，尚少梅.經口氣管插管患者實施口腔護理狀況調查［J］. 護理學雜志，2007，22(20):64.

［9］ 徐 璟，馮 波，賀 玲，等.不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎及口腔感染的效果觀察［J］.護理學雜志(綜合版)，2007，22(7):74.

2012－04－27 編校:梁麗梅/徐強］