23G玻璃體切除術治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網膜脫離

黃國舜，趙春陽 (廣東省江門市人民醫院眼科，廣東 江門 529000)

23G玻璃體切除術治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網膜脫離

黃國舜，趙春陽 (廣東省江門市人民醫院眼科，廣東 江門 529000)

目的:探討黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網膜脫離臨床治療效果。方法:分析收治的黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網膜脫離患者20例的臨床資料，采取23G玻璃體切除聯合硅油填充術進行治療。結果:黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網膜脫離患者術后視力高于術前，P＜0.05為差異均有統計學意義。術后并發癥情況:3例出現術后一過性眼壓增高，2例出現術后視網膜脫離復發。結論:23G玻璃體切除聯合硅油填充術治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔性視網膜脫患者，臨床效果良好，值得臨床推廣應用。

黃斑裂孔;視網膜脫離;23G玻璃體切除術

黃斑裂孔性視網膜脫離大多見于高度近視患者，屬于近視晚期的改變，屬于一種特殊類型的視網膜脫離［1］。其屬于嚴重的致盲性眼病。玻璃體手術是治療黃斑裂孔性視網膜脫離重要手術之一，筆者通過對我院收治的黃斑裂孔伴有周邊裂孔的視網膜脫離患者20例的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2010年2月～2012年1月眼科收治的黃斑裂孔性視網膜脫離患者20例(20只眼)臨床資料進行分析，其中男6例，女14例，年齡42～64歲，平均53歲，發病時間5 d～1個月，屈光狀態－7.00～－12.00D，術前所有患者矯正視力＜0.04，全部合并周邊視網膜裂孔。參照增生性玻璃體視網膜病變(PVR)分級標準:C2級12例，C3級6例，D1級2例。術前均常規性三面鏡檢查，術前、術后常規驗光、裂隙燈及眼底檢查。

1.2 治療方法:晶狀體混濁影響玻璃體手術的9例先行白內障超聲乳化摘除，不植入人工晶體。所有手術采用Alcon accurus玻切機行23G經結膜無縫合玻璃體切除術。通過玻璃體切除器配合玻璃體切割頭、穿刺針、導光纖維及灌注頭等進行經睫狀體扁平部三通道閉合式玻璃體切除術進行治療，對渾濁的玻璃體進行清除。對于沒有發生玻璃體后方脫離的患者通過玻璃體切除術，剝離玻璃體后的皮質，對視網膜粘連牽引進行消除。基底部玻璃體切除注意進行鞏膜加壓，通過玻璃體剪刀將玻璃體牽引條索剪斷，進行切割抽吸。通過對視網膜前膜進行鈍鉤剝離，將增殖膜游離部分是從后向前方進行勾起來，玻璃體鑷將其夾住，緩慢的將增殖膜扯下，從而使其與視網膜分離，切割后，將皺褶松解，對視網膜展平。然后用全氟奈烷(重水)壓平視網膜，排除網膜下液，周邊視網膜裂孔進行視網膜光凝，進行氣－液交換后玻璃體腔內硅油(博士倫5700厘沲的硅油)填充。硅油填充術后6個月后取出硅油。術后定期觀察視力、視網膜復位情況及視網膜裂孔封閉情況。

1.3 觀察指標:觀察黃斑裂孔性視網膜脫離患者術前、術后視力、視網膜解剖復位情況。觀察黃斑裂孔性視網膜脫離患者術后并發癥情況。

1.4 統計學分析:采用統計學軟件SPSS 15.0建立數據庫，計量資料通過t檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 黃斑裂孔性視網膜脫離患者術前、術后視力情況:見表1。

表1 黃斑裂孔性視網膜脫離患者術前術后1周視力變化情況

2.2 視網膜解剖復位情況:20眼中18眼視網膜解剖復位，周邊視網膜裂孔及黃斑裂孔封閉，6個月后硅油取出后無再次視網膜脫離，增生性玻璃體視網膜病變D2級2只眼視網膜不能復位，到上級醫院再次行玻璃體手術、視網膜部分切開手術治療，術后網膜能解剖復位，但視力為光感，基本無改善。

2.3 黃斑裂孔性視網膜脫離患者術后并發癥情況:3例出現術后一過性眼壓增高，經予控制眼壓治療后眼壓恢復正常。隨訪的半年中，未預先行晶體摘除的11例病例均出現不同程度的白內障，其中8例在硅油取出手術前先行白內障手術。

3 討論

黃斑性裂孔可以分為特發性、近視性和外傷性，近視性黃斑裂孔可能引起視網膜脫離［2］。近年來隨著臨床認識到對于玻璃體纖維和黃斑部視網膜粘連和增殖膜形成，其可以對視網膜造成切線方向和前后方向進行牽引，屬于黃斑裂孔形成視網膜脫離的重要原因［3］。單純玻璃體腔注氣術、鞏膜加壓術聯合玻璃體腔注氣術、玻璃體切除聯合膨脹氣體或硅油填充是黃斑裂孔性視網膜脫離常見的手術方式。鞏膜環扎可緩解殘留的基底部玻璃體對視網膜的牽拉。對于合并有周邊部裂孔的高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離，聯合環扎可促進周邊裂孔封閉，提高手術復位的成功率，減少術后復發，有助于黃斑裂孔閉合。但在高度近視眼的患者中如果使用環扎，對患者視力無明星改善，同時環扎使眼軸變長，改變了角膜曲率，增加了近視和散光，使得原來就因為鞏膜后葡萄腫而菲薄的視網膜變得更加難與鞏膜貼附［4］。相對于傳統的20G玻璃體切除術創傷相對較大，需要進行縫合，23G玻璃體切除術主要是利用套管操作經過結膜進行無縫線手術，其對于眼部組織的創傷較小，患者的痛苦相對減少。23G玻璃體切除術手術切口只有0.6 mm，手術時間短，傷口幾乎沒有出血，不需切開結膜，術后恢復快，并發癥少，術后無炎性反應，患者無異物感、疼痛感、流淚等刺激癥狀。所以23G玻璃體切除術很適用于合并有周邊部裂孔的高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離。高度近視合并鞏膜后葡萄腫、黃斑區脈絡膜萎縮的“白孔”、伴周邊部裂孔、有APVR或嚴重PVR、氣－液交換后黃斑裂孔也不縮小。氣體充填易復發視網膜脫離，為提高手術成功率則選擇充填硅油［5］。本組病例中均合并周邊視網膜裂孔，增生性玻璃體視網膜病變≥C2級。所以均采取長效填充物硅油。硅油填充術后所致的白內障及繼發性青光眼十分常見，硅油在眼內停留6～12個月，白內障的發生率是100%。發生機制與硅油長期接觸晶狀體相關，干擾了晶狀體的正常代謝，也可能與硅油對晶狀體的毒性有關。常規玻璃體切除術后也會出現晶狀體核的混濁，所以在硅油填充眼出現晶狀體核的硬化混濁，很難判斷是由硅油引起還是綜合因素引起。當硅油完成它在眼內填充的使命后應及時取出硅油，可防止硅油對晶狀體和眼內組織的繼續損害。對已經形成的白內障，可以行白內障手術處理。硅油相關性青光眼的發病機制:①硅油注入過多和在無晶狀體眼硅油進入前房，阻塞房角可引起早期急性眼壓升高。②硅油乳化進入前房阻塞小梁網，術中避免硅油注入過多和術后3個月左右取出硅油可預防和處理硅油引起的青光眼及相關并發癥［6］。綜上所述，23G玻璃體切除聯合硅油填充治療黃斑裂孔伴有周邊裂孔的視網膜脫離術后視力有提高，視網膜解剖復位率高，值得臨床借鑒應用。

［1］ 張忠紅，欒 潔.玻璃體切割術治療裂孔源性視網膜脫離［J］. 江蘇醫藥，2009，35(10):1183.

［2］ 田超偉，王雨生，李 夏，等，玻璃體內注氣(C3F8)術治療有玻璃體眼黃斑裂孔性視網膜脫離的臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2011，19(1):40.

［3］ 張正培，李蘇雁，季蘇娟.鞏膜扣帶術聯合玻璃體腔注射C3F8治療上方球形視網膜脫離［J］.臨床眼科雜志，2008，16(1):28.

［4］ 王 泓，王 方，黃璐璐.高度近視眼高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離手術方法的選擇［J］.臨床眼科雜志，2003，11(1):9.

［5］ Scholda C，Wirtitsch M，Biowski R，et al.Primary silicone oil tamponade without retinopexy in highly myopic eyes with central macular hole detachments［J］.Retina，2005，25(2):141.

［6］ 劉 文.視網膜脫離顯微手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:554－561.

Retinal detachment with macular hole by 23G vitrectomy

HUANG Guo－shun，ZHAO Chun－yang(Department of Oph-

thalmology，the People's Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China)

Objective To discuss the treatment effect of retinal detachment with macular hole by 23G vitrectomy.Method We analyzed 20 cases of clinical data of retinal detachment with macular hole in our hospital ophthalmology department，taking the 23G vitrectomy combined with injection of C3F8 gas treatment.Results The visual acuity of the postoperative，intraocular pressure of retinal detachment with macular hole were higher than that of preoperative，P ＜0.05.The differences were statistical significance.Macular hole retinal detachment patients postoperative complications occurred in 3 cases of postoperative transient intraocular pressure elevation，in 2 cases of recurrent macular hole retinal detachment.Conclusion The clinical result of 23G Vitrectomy combined with injection of C3F8 gas of retinal detachment with macular hol is good，which is to be used.

Macular hole;Retinal detachment;23G vitrectomy

2012－09－06 編校:李曉飛/徐強］