基層醫院胃鏡下處理上消化道異物24例體會

陳 翀，葉學勇，倪 敏，吳有香，張月華 (安徽省黃山市祁門縣人民醫院消化內科，安徽 黃山 245600)

基層醫院胃鏡下處理上消化道異物24例體會

陳 翀，葉學勇，倪 敏，吳有香，張月華 (安徽省黃山市祁門縣人民醫院消化內科，安徽 黃山 245600)

目的:探討在基層醫院上消化道異物的處理方法及效果，提高基層醫院處理上消化道異物的安全性及成功率。方法:回顧性分析24例上消化道異物患者的臨床資料和治療方法。結果:本組24例患者均在胃鏡下成功治療，無任何并發癥。結論:良好的器械與熟練的內鏡技術是能否成功取出異物的關鍵，結果表明應用胃鏡處理上消化道異物，安全、簡便、有效，值得推廣應用。

異物;胃鏡檢查;消化系統;基層醫院

胃鏡下處理上消化道異物具有方便、快捷、價廉、創傷小、并發癥少、成功率高等優點，可作為上消化道異物的首選治療方法［1］。我院從2008年～2011年共用胃鏡處理上消化道異物24例，效果良好，現將取得的經驗、操作體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組資料共24例，其中男16例，女8例，年齡4～85歲，10歲以下5例，70歲以上7例。食道異物20例，胃內異物4例，異物吞入后就診時間2 h～4 d，多數患者在數小時內就診求治。異物種類包括硬幣、魚骨、禽獸類骨、肉團、鋼絲、木塊、胃石等。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前仔細的準備工作，可提高胃鏡下處理異物的安全性及成功率。首先詳細詢問病史，了解異物吞入時間、種類、形態及大小，必要時行X線檢查協作定位，觀察異物的位置，對于食管有穿透性可能的異物，行胸部CT檢查，以了解異物與周圍相鄰組織器官的關系［2］。然后進行全面評估，初步確定治療方案，由于基層醫院器械等條件簡陋，術前充分評估手術的風險、具體操作方法及取出的難易程度，必要時可在體外進行模擬訓練，充分考慮取出異物時的難度，對于術前評估就我院目前的條件難以處理的異物，告知患者并及時轉上級醫院處理。本組均無常規胃鏡和麻醉的禁忌證。手術前，告知患者及家屬手術風險并簽署知情同意書。

1.2.2 麻醉:所有患者術前采用利多卡因膠漿局部麻醉，對于不能配合檢查的患者及鋒利異物可以使用靜脈麻醉。

3.1 判斷適應證，掌握禁忌證:確定異物的大小、數量、位置、形態及與鄰近器官的關系，充分估計胃鏡下處理的可能性及風險性。由于基層單位條件簡陋，對于不能在本單位實施的病例一定及時轉上級醫院處理以確保患者的安全。

本組24例異物，均成功處理，均未發生嚴重出血、穿孔等并發癥。

1.2.4 操作方法:術中嚴格循腔進鏡，所有患者治療均在胃鏡直視下進行，邊進鏡、邊觀察尋找異物，發現異物后即停止進鏡，同時注意觀察異物進入時可能引起的黏膜損傷，并盡量抽吸干凈腔內的液體或內容物，使異物暴露清晰，然后根據其大小、形態、位置，選用適當的方法取出異物。抓住異物后，調整好位置，在直視下隨胃鏡同步拔出，盡量多注氣體，使管腔盡量擴張，防止劃傷黏膜;在通過咽喉部時讓患者平穩呼吸不要憋氣，并將頭后仰減少角度，以利取出;同時也要注意抓牢異物，防止退鏡過程中脫落，導致異物進入氣管腔或卡在聲門處。對于鋒利的異物盡可能使用靜脈麻醉下進行，并在過生理狹窄處應待其開放，避開蠕動波，以免損傷周圍黏膜。對于兩端刺入黏膜的異物(如圖1)，先多注些氣體使食管擴張，再想辦法使異物一端或兩端游離，抓住異物上端與管腔平行退鏡。對于巨大胃石(如圖2)，內鏡下難以取出，筆者處理了2例，均采取先口服碳酸氫鈉1.0，4次/d，連用3 d，再在胃鏡下用胃鏡注射針在胃石內多點注射5%碳酸氫鈉，并用異物鉗盡可能鉗夾碎異物，多次處理，使胃石經消化道自然排出。

圖1 食道入口異物

圖2 巨大胃石

在規劃未來時，照料者對專業人士或機構的不信任是影響其選擇的又一重要因素。Hatfield和Lefley發現，服務系統所提供服務的協調程度低或助益不大，以及服務人員缺乏興趣或欠缺有素的訓練等，都會影響未來安置規劃的制定。一些照料者表示不相信這些機構，擔心錢被騙，認為機構或許只是表面宣傳做得好，他們去世后心智障礙人員無法得到安全保障。這些潛在風險令照料者不愿做出確切的安排或計劃。Bibby也發現，對現行政策和未來服務缺乏信心、與專業人士關系差是影響未來安置規劃制定的主要阻礙因素之一。

2 結果

1.2.3 器械準備:使用的胃鏡是富士能EVE W－88A及O-lympus GIF V70胃鏡，本醫院使用的附件僅有活檢鉗、鱷口鉗以及胃鏡使用注射器(針)。

3 討論

由于一年級學生識字量有限，文字障礙會影響他們閱讀的積極性，為了激發學生的閱讀興趣，我們借助家長的力量，學年的前期由家長講解為主。這樣，孩子們就能比較輕松地了解故事內容。了解是深入學習的基礎，孩子們了解了繪本故事，就會樂于參與學習。整體感知是具體學習的前提，因為每一個細節都是在整個故事的大背景下形成的，對故事有了整體的把握，才能深入了解其中的人物，進而領會故事所闡述的道理。

上消化道異物是常見急癥，雖然美國消化道異物處理指南中指出80% ～90%異物可自行排出，但眾多學者仍主張，凡是吞入異物的患者，在確定未穿孔的情況下，均應做胃鏡檢查，并積極試取［3］。胃鏡下處理異物既簡單又安全，且成功率高，并發癥少，可門診實施，無需住院治療，避免了外科手術及并發癥，有良好的經濟效益和社會效益。治療過程中筆者的體會如下。

通過近三天認真細致的審核，專家組認為，瀘天化生產設備先進、技術工藝嚴謹，產品質量可靠，尿素、螯合鉀鋅等增值尿素生產全過程均對有害物質實施了有效控制，符合HQC《環保生態肥料產品認證實施規則》的要求，并對產品進行了抽樣封存，將樣品寄到四川省危險化學品質量監督檢驗所檢測。檢測結果顯示，產品各項重金屬及縮二脲指標合格，符合國家環保生態肥料產品的標準和要求，將授予瀘天化“國家環保生態肥料產品認證企業”稱號。

1.2.5 術后處理:術后常規再次進鏡檢查黏膜有無損傷，若有輕微損傷、滲血者，予以口服黏膜保護劑、制酸劑、止血劑即可回家觀察;對于刺入組織較深者，取出后拍攝X線片以了解有無氣腹、氣胸及皮下氣腫，并留院觀察24～72 h，酌情給予抗生素、抑酸劑、黏膜保護劑、止血劑等藥物。

3.2 上消化道異物內鏡處理的時間:上消化道異物，尤其位于食道的異物，國內外學者多主張盡早取出。2002年美國消化內鏡學會組織專家制定了消化道異物處理指南，對食管異物的診斷和處理做了詳盡的說明［4］。在任何情況下，異物或食團在食管內的停留時間都不能超過24 h，否則易發生諸如透壁性糜爛、瘺管形成等并發癥。

3.3 影響上消化道異物內鏡處理成敗的因素:術前通過具體的病史了解患者對內鏡操作的耐受程度及心理狀態，給患者做好解釋工作，告知患者異物在腔內的危害及異物取出過程是安全的，對部分患者要給予一定鎮靜藥物，或采取全身麻醉的方法以減少因患者不能配合，導致操作過程中的意外發生。此外，結合X線透視、CT等，判定異物的數量、性狀、位置、異物縱軸方向與消化道管壁的關系，銳利異物更應了解異物嵌頓的位置與周圍臟器的關系，選擇合適的處理方法。術者應具備豐富的消化內鏡操作經驗，技術嫻熟，動作準確、輕柔，遇到意外情況要冷靜，反應迅速，及時采取合適的處理方法。上消化道異物應行內鏡下急診治療已經得到大家的認同并積極開展，食管硬幣即使可能經胃腸道排除，但國外學者近年研究證實了其危害性，現主張對于誤吞的硬幣也應盡早用消化內鏡取出［5］。對于大多數的上消化道異物取出多不太困難，此技術已經得到廣泛的推廣和應用。但筆者在臨床工作中發現有三類異物在取出過程中較為困難或風險較大:①食管入口處異物，內鏡下觀察不清晰，異物鉗不易打開，鉗取異物的過程困難;②兩端銳利且較長的異物，容易雙雙刺入食管壁，鉗取過程中容易導致食管穿孔;③部分異物在鉗取回拉過程中容易滑落，特別是在食管入口處，且容易誤吸導致更嚴重中的氣管異物。邊緣鋒利、尖銳且易滑落的異物可以鉗住后盡可能靠近胃鏡前端，并多注些氣，使管腔擴張，有利于順利取出異物并最大限度地避免并發癥的發生。對于有些異物，如植物性胃石，可根據異物的理化性質使用一些藥物使異物溶解而經自然腔道排除［6］。

一種責任制的建立離不開責任主體的界定，這是必不可少的基礎工作。同時，責任制建立的必然需求是必須對責任主體進行考核，如果在主體界定方面沒有一套清晰的概念，配套的考核機制也將無法建立。那么，“誰執法誰普法”責任制的內涵及其對國家機關的意義如何界定呢？筆者認為，應當按照憲法和法律的相關規定來定義。國家機構不僅指行政機關和執法當局，還包括軍事機構、檢查機構和司法機關。從字面上看，“誰執法誰普法”的責任主體是《憲法》中規定的五個機關，但是如果從本質上理解“誰執法誰普法”責任制的執行機構的定義和范疇，則應從實施“誰執法誰普法”責任制的目的來考慮問題，這才有助于責任制的建立和實施[9]。

總之，上消化道異物的內鏡治療，具有安全、快捷、經濟、成功率高、患者痛苦小等特點。但胃鏡下治療上消化道異物必須把握好時機及適應證，通過選擇合適的治療方法、熟練的操作技術、助手默契的配合、患者積極的合作，大多數異物均能順利處理，且有立竿見影之效。但是異物處理還應該遵循最低風險原則，既要避免異物對消化道的損傷，還要考慮到保護胃鏡，更要保證醫患的安全，必要時仍需手術，切勿強拉硬推，粗暴試取，以免造成更大損傷。

［1］ 劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:73.

［2］ 徐建光，王明振.經內鏡取出穿透性食管異物11例體會［J］. 中華消化內鏡雜志，2010，27(1):44.

［3］ 孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21:69.

［4］ Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］.Gastrointest Endosc，2002，55(7):802.

［5］ O'Hara SM，Donnelly LF，Chuang E，et al.Gastric Retention of Zinc-based Pennies:Radiographic Appearanceand Hazards［J］.Radiology，1999，213(1):113.

［6］ 石春林，陳 鵬，田 琳，等.23例高蛋白高脂肪餐后進食水果引起的胃石癥診治［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25(9):489.

Endoscopic management of upper gastrointestinal tract foreign bodies in local hospital

CHEN Chong，YE Xue－

yong，NI Min，et al.(Department of Gastroenterology，the People's Hospital of Qimen County，Qimen 245600，China)

Objective To study the method for endoscopic management of upper gastrointest inal(UGI)foreign bodies in local hospital.Method We applied gastroscopy in 24 patients with UGI foreign bodies from 2008 to 2011.Data of the 24 patients was retrospectively studied.Results The foreign bodies were successfully removed in 24 cases without any complication.Conclusion It is essential to have good instruments and skillful endoscopic technique.The endoscopic removal of foreign body of the upper gastrointestinal tract is a safe and effective treatment method.

Foreign bodies;Gastro scopy;Digestive system;Local hospital

2012－06－21 編校:費越/鄭英善］