360例兒童Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物調查分析

史 強，張 易，張艷菊

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京 100045)

《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)規定，Ⅰ類切口手術通常不需預防用抗菌藥物。《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政[2009]38號)進一步細化規定了預防用抗菌藥物的用藥指征、首次用藥時機、術中追加用藥條件、總預防用藥持續時間。為了解我院Ⅰ類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物情況，加強管理，現抽取我院Ⅰ類切口手術患者資料進行抗菌藥物使用情況進行調查分析。

1 資料與方法

采取回顧性調查方法，隨機抽取2009年9月至2011年8月我院出院Ⅰ類切口手術歸檔病歷360份。Ⅰ類切口手術的認定依據《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)Ⅱ》中手術切口的分類標準，均符合以下條件:非孕婦或哺乳者;無全身感染性疾病，無發熱，白細胞正常，中性粒細胞分類無異常;無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;手術區無炎癥病變;無明顯貧血、低蛋白血癥、糖尿病或經處理后指標基本正常者;圍手術期抗菌藥物使用藥物使用均為預防性用藥，術后未發生切口感染。用藥合理性評判標準依據據《指導原則》《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》、衛辦醫政[2009]38號文件的合理用藥評價標準，從用藥指征、藥物選擇與用藥時間3個方面進行判斷。

2 結果

2．1 一般情況

360份病歷中，患者 男 253例(70．28%)，女 107例(29．72%);年齡 0．08～14．23歲，平均 3．08歲;住院時間 2～24 d，平均 6．3 d;手術持續時間 0．5 ～2．5 h。

2．2 用藥情況

360例患者均采用靜脈滴注途徑給藥;Ⅰ類切口手術平均使用天數為4．1 d。預防用藥開始時間及術后持續用藥時間見表1，抗菌藥物應用種類見表2，藥物聯用情況見表3。其中，二聯用藥聯用品種多為頭孢菌素+β內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素+硝咪唑類藥物聯用，三聯用藥多為頭孢菌素+β內酰胺酶抑制劑+硝咪唑類藥物，在腹腔手術中應用較多。

表1 抗菌藥物使用率及用藥時間

表2 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物情況(例)

表3 抗菌藥物聯用情況

2．3 合理性評價

從用藥指征、藥物選擇、用藥時間3方面評價，見表4。

3 討論

我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率達到95．83%，遠高于衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中清潔手術預防使用抗菌藥物不得超過30%的標準，說明我院在預防性使用抗菌藥物方面存在用藥指征過寬的問題。我院為兒童醫院，患兒生理功能和免疫系統尚未發育成熟，一旦發生感染，后果較嚴重，為了規避風險和減少不必要醫患糾紛，臨床依賴性和習慣性地使用抗菌藥物。但盲目地使用抗菌藥物會增加治療成本、增加藥物不良反應的發生率、增加細菌耐藥發生率。

表4 抗菌藥物預防性應用合理性評價[例(%)]

Ⅰ類切口手術為清潔手術，通常不需要預防用抗菌藥物，更不主張聯合用藥[1]。引起Ⅰ類切口手術部位感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主，如需使用抗菌藥物預防感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物，第3代頭孢菌素并不比第1代頭孢菌素更具優勢，而且費用較高[2]。本次調查顯示有155例(43．06%)使用了第3代頭孢菌素預防術后感染，說明我院存在抗菌藥物起點過高的問題。另外，也不宜使用大環內酯類藥物(抑菌劑)做為預防性用藥。

本次調查中，抗菌藥物聯合用藥多為二聯用藥，三聯用藥多為頭孢類藥物+舒巴坦+甲硝唑，抗菌藥物聯用可以擴大抗菌譜的范圍，延緩或減少耐藥性的產生，但如盲目聯用，則適得其反，《指導原則》規定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥。本次調查發現如疝囊高位結扎術和睪丸固定術等手術使用頭孢菌素與硝基咪唑類藥物聯合應用。雖然硝咪唑類藥物有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術容易發生厭氧菌感染，其他部位手術一般不必聯合使用硝咪唑類預防感染。這種不合理用藥現象在其他文獻也較為普遍[3]。

預防性使用抗菌藥物，給藥時間是關鍵。《指導原則》規定，術前0．5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥，有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，難以達到預防感染的目的，且易造成細菌耐藥性的產生，而術后給藥因錯過細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期效果。術后48 h未感染的切口，再繼續使用抗菌藥物已無必要，術后長時間用藥并不能降低傷口感染率，只會增加醫院感染的機會，加重患者的經濟負擔，有時還可能掩蓋術后感染的臨床表現[4]。本次調查中術前給藥時間不合理及術后給藥時間過長是不合理用藥的突出表現，各占到總病例數的33．06%和31．11%，說明還應嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥作為抗菌藥物合理使用的重點，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。

Ⅰ類切口手術預防用藥的合理使用是醫院醫療質量監控的重要環節，臨床應嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物兒科臨床合理應用指導原則意見》來規范兒科抗菌藥物的合理應用，并加強臨床藥學工作，充分發揮臨床藥師的作用，積極開展兒科抗菌藥物的分級管理、使用率和聯合用藥的監測，降低細菌耐藥性的發生，盡量防止耐藥菌的產生，減輕患兒家長經濟負擔。

[1]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

[2]張 麗，翟所迪．Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查[J]．中國臨床藥理學雜志，2009，25(1):70－72．

[3]孫 薇，劉 冬，賈艷艷，等．Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物不合理現象分析[J]．中國醫院藥學雜志，2011，31(13):1 145－1 147．

[4]劉風閣，陳惠清，高 青，等．外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用調查結果分析[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(8):1 639－1 641．