急性淋巴細胞白血病乳腺浸潤的CT表現及文獻回顧

霍天龍 康鈺 杜湘珂

北京大學人民醫院放射科，北京 100044

淋巴造血系統惡性腫瘤侵犯乳腺很少見。在為數不多的病例報道中，淋巴瘤更多見，白血病相對少見，多發性骨髓瘤則更罕見[1]。淋巴瘤和白血病約占乳腺所有腫瘤的0.25%[2]。所有類型的白血病均可累及乳腺，其中大部分為粒細胞白血病，急性淋巴細胞白血病居第2位[3]。在發現和隨訪白血病乳腺浸潤的過程中，影像學檢查具有非常重要的作用。在有關白血病乳腺浸潤的文獻報道中，乳腺X線檢查[4-5]、超聲[6]、MRI[7]均可應用于影像評價，但CT評價和隨訪白血病乳腺浸潤并不作為推薦[3]。本例患者自發現雙乳占位起，因種種原因一直未采用其他影像檢查，而一直規則使用CT復查病情，現總結報告如下。

1 資料

1.1 一般情況及發病過程

患者，女性，20歲。1年前因牙齦出血于當地牙科診所就診，無特殊發現，后因四肢出現瘀斑，就診于當地醫院，診斷為急性白血病。為進一步治療轉診本院。

1.2 確診依據

血常規結果：白細胞12.14×109/L，血紅蛋白133 g/L，血小板 50×109/L。骨穿刺提示：骨髓增生極度活躍。粒細胞∶紅細胞=2∶1，淋巴系極度增生占98%，原幼淋巴細胞占96.5%。胞體中等大小且不均勻，以大細胞為主，呈圓形、類圓形或不規則。胞質量少，染透明藍色。胞核圓形、橢圓形或略不規則，常居中或偏位。核染色質細致，核仁清晰可見1～3個。粒系相對減低，僅見1%分葉粒細胞。紅系相對減少，僅見0.5%晚幼紅細胞。全片未見巨核細胞，散在血小板。免疫分型：原始細胞占有核細胞96%，表達CD34、CD7、cCD3，部分表達人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR、CD117，弱表達CD33，少數表達CD5、CD2，不表達CD1a、CD56、CD4、CD8和膜表面CD3，不表達CD33、cMPO。基因突變監測未見異常。所有結果支持急性淋巴細胞白血病。

1.3 治療過程

患者自確診起病程反復，后行異基因骨髓移植治療，并先后進行多次輸注血小板治療、誘導化療及抗感染治療。2011年4月22日行CDVLP方案（環磷酰胺0.8 g，第1天。甲氧柔紅霉素4 mg，第1～3天。長春新堿4 mg，第1、8、15、22天。左旋門冬酰胺酶1×104u，第11、14、17、20、23、26天。地塞米松15 mg，第1～14天；7.5 mg，第15～28天）誘導化療。化療后28 d，骨穿刺提示未緩解，于第29天加用長春新堿4 mg。第46天復查骨穿刺，提示部分緩解。給予CAM方案化療（環磷酰胺1.2 g，第1天；異環磷酰胺1.5 g，第8～10天；阿糖胞苷 150 mg，第1～7天；巰嘌呤100 mg，第1～7天）期間出現雙乳、右上臂皮下結節，雙淚腺占位。右上臂皮下結節活檢病理結果提示腫瘤細胞浸潤。2011年8月10日予奈拉濱（2.3 g，第1、3、5天）治療，化療后眼部腫塊及乳房腫塊明顯變小。出現感染后，用泰能和地米對癥治療，并行甲氨蝶呤10 mg+地塞米松5 mg+滅菌注射用水2 mL行鞘內注射。2011年9月8日給予奈拉濱2.3 g，第1、3、5天。繼續服用伏立康唑。病程反復，因雙眼及雙側乳房腫塊較前明顯增大，患者與其母HLA4/6相合，血型B+供B+，給予改良TBI/CY+ATG方案預處理。2011年10月6日行異基因骨髓移植，移植后患者雙眼及乳房腫塊明顯縮小，左側乳房腫塊明顯縮小，右側乳房腫塊基本消失。2011年11月7日PET/CT可見雙側眼瞼、頸內靜脈旁、縱隔內淋巴結標準攝取值（standardized uptake value，SUV）值增高，雙側乳腺內未見異常代謝改變。隨后檢查發現，患者除乳腺外，發生全身浸潤改變，于2012年3月26日開始給予米托蒽醌及依托泊苷化療（米托蒽醌8 mg，第1～2天；依托泊苷50 mg，第1～5天)，出現出血、感染等并發癥，先后進行抗病毒、細菌及真菌感染治療，隨后出現危象，搶救無效去世。2012年4月7—18日去世前1天，體格檢查：右側乳腺外下象限仍可觸及一個2 cm×2.5 cm腫塊，質地硬，活動尚可；左側乳腺可捫一個2 cm×2 cm包塊。

1.4 CT表現

在整個治療周期中，患者存在反復感染，因觀察肺部感染情況而行多次CT檢查。白血病乳腺浸潤CT表現為：雙側乳房外形對稱性增大；雙側乳腺受累，腺體結構消失，見結節狀及團塊狀表現，邊界部分較清楚，部分彌漫生長邊界不清；病灶呈等或略高密度；雙乳皮下脂肪層清晰，乳暈皮膚及乳頭未見明顯增厚、內陷及牽拉；兩側腋窩無明顯淋巴結腫大。治療后隨訪，雙乳病灶大部分吸收，仍殘留部分結節（圖1）。

2 討論

白血病乳腺浸潤不常見，迄今為止發表的資料主要為個案報道，還沒有大宗病例報道[3]。白血病乳腺浸潤通常是白血病彌漫性播散的局部表現。白血病乳腺浸潤通常為雙側，也可為單側。臨床上患者大多數為15歲以下[8]，也可為成人[9]。既可表現為單發腫塊，也可表現為多發腫塊或乳腺彌漫性增大，伴或不伴結節有或無腋窩淋巴結腫大。腫塊一般質硬。乳腺X線表現變異較大，從孤立結節或多發結節，到彌漫性乳腺密度增高均可見到；超聲為混合回聲，中心可無回聲伴外周強回聲，邊緣規則或分葉狀。部分腫塊在多普勒血流成像可見血管增多[10]；MRI平掃脂肪抑制T1WI序列上呈高-等信號、短時間反轉恢復（short time inversion recovery，STIR）序列和脂肪抑制T2WI序列上呈混雜低-高信號。乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列呈明顯實性強化。時間-信號強度曲線呈平臺型曲線。磁共振擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）病灶呈高信號，表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC）值可非常低，代表擴散明顯受限。磁共振波譜(MR spectroscopy， MRS）可見明顯的膽堿峰。可有腋窩淋巴結腫大。胸壁可不受累[11]。經系統治療后，腫塊往往縮小或消失。

一般情況下，如果有白血病病史，隨后發現乳腺腫塊，相對容易診斷。而先于骨髓侵犯的乳腺白血病浸潤，診斷則相對困難[5]。這種情況下需與乳腺癌，尤其是特殊類型的乳腺癌，如黏液癌、髓樣癌等鑒別。總的來說，鑒于年輕人發生乳腺癌罕見，一旦年輕患者發現一側乳房巨大或多發病灶，呈非典型乳腺癌影像表現，則應仔細追問病史，并參考相關檢查，除外白血病乳腺浸潤。另外，抗白血病化療后病灶縮小或消失是鑒別乳腺癌的重要依據。本例患者即根據臨床、影像學表現及隨訪表現，綜合診斷為白血病乳腺浸潤，乳腺本身未進行任何有創組織學檢查。

從影像學表現來看，本病有時類似于炎性乳腺癌。X線表現與炎性乳腺癌的鑒別在于：炎性乳腺癌由于乳腺淋巴管受浸潤造成腺體密度廣泛增高，因而不均勻；部分可見典型惡性鈣化；皮下脂肪廣泛渾濁，皮膚增厚，伴有腋下淋巴結增大。本例未見鈣化，乳腺皮膚無增厚，皮下脂肪層清楚，無腋窩淋巴結腫大，更重要的是有白血病病史，不難與炎性乳腺癌鑒別。與普通致密型乳腺的鑒別診斷在于：致密型乳腺密度增高，可見斑片狀或圓形腺體結構及纖維結構，觸診腺體呈均勻片狀增厚[4]。本例患者明確觸及腫塊，質硬。診斷困難時，可進行細針或粗針活檢，以免不必要的手術治療。

乳腺白血病影像表現沒有特異性征象。盡管白血病乳腺浸潤罕見，但對于有白血病病史的患者，發現多發或單發乳腺病變，尤其是雙側乳腺多發病變，應首先考慮乳腺浸潤的可能。對于病史不明確或以乳腺浸潤為首發表現的患者，鑒別診斷相對困難；但如果為年輕成人，至少應想到淋巴造血系統疾病乳腺浸潤的可能。

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