射頻消融聯(lián)合骨成形術(shù)治療髂骨巨細(xì)胞瘤一例

宋紅梅，吳春根，田慶華，程永德

患者女，45歲。主因“右側(cè)骶髂部酸痛伴下腹部墜脹感2個月”入院。患者2個月前右側(cè)骶髂部無明顯誘因下出現(xiàn)酸痛伴下腹部墜脹感，行走時右下肢無力。2012年4月CT提示：右髂骨骨質(zhì)破壞灶，建議進(jìn)一步檢查。PET-CT示：右髂骨病灶，考慮嗜酸性肉芽腫可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。2012年5月2日門診以“右髂骨腫瘤，良惡性待定”收入院。一般檢查無特殊。患者甲狀腺功能亢進(jìn)病史半年余，現(xiàn)服藥控制，病情穩(wěn)定。否認(rèn)腫瘤病史，否認(rèn)家族遺傳病史。經(jīng)患者與家屬知情同意，于2012年5月3日在DSA監(jiān)控下行右髂骨活檢、射頻消融聯(lián)合骨成形術(shù)（POP）。

手術(shù)經(jīng)過：患者取俯臥位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位，局部逐級麻醉穿刺通道，透視下將骨穿針（13 G，COOK公司，美國）穿入右髂骨病灶內(nèi)，注入少量對比劑后，顯示病灶輪廓，經(jīng)正側(cè)位確認(rèn)，用活檢槍取出部分組織送病理，然后插入射頻針，加熱至80℃，持續(xù)約10 min，調(diào)和骨水泥，待黏稠后用高壓注射器緩慢注入（COOK公司，美國）右髂骨病灶內(nèi)，注入量4 ml左右，術(shù)畢壓迫止血，包扎傷口（圖1）。術(shù)后CT示：骨水泥填充完全，無外滲（圖2）。術(shù)后活檢結(jié)果提示：富于巨細(xì)胞性腫瘤，間質(zhì)細(xì)胞增生活躍，有少量可疑瘤骨形成，良惡性待定，建議定期隨訪。

術(shù)后患者出于對“骨腫瘤”的恐懼心理，在與骨科醫(yī)師充分溝通后，仍強(qiáng)烈要求進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，遂于2012年5月22日再次行右髂骨切開活檢并刮除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中沿右髂骨翼做弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，暴露髂骨翼外側(cè)，透視確定病灶位置，開骨窗2 cm×2 cm，內(nèi)見棕黃色液體，周圍有肉芽樣囊壁組織，徹底刮除囊壁，用石炭酸和乙醇處理骨腔，并植入同種異體骨。術(shù)后病理提示：右髂骨腫瘤微創(chuàng)手術(shù)治療后腫塊擴(kuò)大切除，髂骨內(nèi)見大片凝固性壞死，未見明顯活躍的腫瘤細(xì)胞，髓腔纖維組織、反應(yīng)性骨質(zhì)增生，伴慢性炎細(xì)胞浸潤，請注意隨訪（圖3）。

討論

骨巨細(xì)胞瘤是臨床上常見的進(jìn)行性、骨質(zhì)破壞性病變，起源于骨髓結(jié)締組織的間充質(zhì)細(xì)胞，因含有巨細(xì)胞而得名。好發(fā)于20~40歲成年人，女性略多。多見于股骨下端及脛骨上端，偶爾見于骶骨或者骨盆。骨巨細(xì)胞瘤具有潛在惡性，其多數(shù)典型CT表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞，有包殼包繞，邊界清楚，有時可見病變內(nèi)骨性分隔或假分隔形成，一般無骨膜反應(yīng)，多數(shù)無鈣化。但不少病例發(fā)生部位少見，影像缺乏特征性，需要與骨肉瘤、嗜酸性肉芽腫甚至轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。因此，對其判定應(yīng)臨床、病理、影像諸方面結(jié)合。我們認(rèn)為對特殊部位的膨脹性骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)變薄，破壞區(qū)內(nèi)有細(xì)小骨嵴者應(yīng)考慮本病的可能性。

圖1 髂骨巨細(xì)胞瘤治療過程

骨巨細(xì)胞瘤因具有多變的生物學(xué)行為，且極易復(fù)發(fā)，治療目標(biāo)主要是去除腫瘤病灶，控制腫瘤復(fù)發(fā)和修復(fù)骨缺損，維護(hù)骨骼功能［1］。該患者入院時診斷不明確，骨腫瘤（良惡性待定）、嗜酸性肉芽腫［2］均在考慮，在與患者及家屬充分溝通后，采用了活檢、射頻消融聯(lián)合POP治療。射頻消融一方面通過高溫殺滅腫瘤細(xì)胞，同時起到緩解疼痛的作用；另一方面，腫瘤組織壞死會形成一個反應(yīng)性水腫帶，切斷腫瘤血供，對防止腫瘤轉(zhuǎn)移亦起到一定的屏障作用。骨水泥則在凝聚過程中釋放大量熱量及一定的毒性作用，也可殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。Schaefer等［3］認(rèn)為采用射頻消融聯(lián)合POP治療效果可以疊加，具有協(xié)同作用，射頻消融在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，所產(chǎn)生的熱量可促使骨水泥彌散分布更均勻，使得骨水泥的沉積更符合骨的力學(xué)結(jié)構(gòu)；骨水泥成形術(shù)也可通過加固消融部位以增強(qiáng)射頻消融減輕疼痛的效果。

圖2 術(shù)后CT橫斷面+冠狀位

該患者手術(shù)順利，骨水泥填充完全，無外滲。術(shù)前患者的VAS評分為7分，術(shù)后3 d為4分，術(shù)后2周為3分，療效確切。射頻消融時，能量隨傳播距離的增大而迅速下降，其程度與傳播距離的平方成反比。為保證腫瘤細(xì)胞的徹底滅活，腫瘤的消融范圍至少應(yīng)包括周圍1 cm以上的正常組織。單個消融電極使組織壞死區(qū)域最多為1．5 cm［4］，對于大的直徑超過5 cm，以及鄰近重要血管和神經(jīng)的病灶，單純的消融很難達(dá)到理想的治療效果，目前認(rèn)為射頻消融治療的腫瘤范圍以不超過6 cm為宜。該患者病灶較局限，范圍較小，為1.8 cm×3.3 cm，從術(shù)后病理可以看出本例消融較徹底，患者臨床癥狀也明顯改善。

因此，射頻消融技術(shù)聯(lián)合POP在治療骨巨細(xì)胞瘤方面的應(yīng)用很有價值，但對其遠(yuǎn)期療效評估仍需大量臨床應(yīng)用以及長期隨訪。

圖3 術(shù)前、術(shù)后病理圖像

［1］丁羅賓，呂 智．骨巨細(xì)胞瘤診斷與治療現(xiàn)狀［J］．國際骨科學(xué)雜志，2011，32：40-42．

［2］何 煜，吳春根，顧一峰，等．兒童脊柱嗜酸性肉芽腫介入干預(yù)臨床價值初探［J］．介入放射學(xué)雜志，2011，20：729-732．

［3］Schaefer O，Lohrmann C，Markmiller M，et al.Combined treatmentofa spinalmetastaseswith radiofrequency heat ablation and vertebroplast ［J］.Am J Roentqenol，2003，180：1075-1077.

［4］Moser T，Buy X，Goyault G，et al.Image-guided ablation of bone tumors： review of current technjques ［J］.J Radiol，2008，89：461-471.