氬氦刀聯合動脈化療栓塞治療16例腎上腺惡性腫瘤

韓宗宏，史東宏，許 健，孔偉東，曹建民

已證實氬氦刀冷凍消融術及經動脈化療栓塞術（TACE）在肝癌、腎癌、肺癌等治療中取得了良好的效果，而其在腎上腺腫瘤的治療中應用并不多見［1］。本研究總結2006年6月至2010年9月期間我院對16例腎上腺惡性腫瘤患者行氬氦刀冷凍消融聯合TACE治療，評價其安全性和療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 本組16例患者，男12例，女4例，年齡25～80歲，平均55歲。腎上腺原發腫瘤3例（腎上腺皮質癌2例，嗜鉻細胞瘤1例，均為手術切除后局部復發），轉移瘤13例（原發腫瘤為肝癌4例，肺癌3例，腎癌2例，Von Hippel-Lindau病、賁門癌、胰腺癌、結腸癌各1例）；病變在右側10例，左側6例。腫瘤大小為19.7 mm×14.4 mm~109.5 mm×75.5 mm，平均44.1 mm×38.5 mm。術前患側腰部酸痛不適3例，嗜鉻細胞瘤1例表現為陣發性高血壓（155～241/93～115 mmHg），腎上腺皮質癌1例表現為庫欣綜合征，1例表現為血壓升高（122～164/86～98 mmHg）。所有轉移瘤患者均無腎上腺功能異常。

1.1.2 儀器設備 美國Endocare公司生產的氬氦刀超導手術系統 （Endocare Cryocare Surgical Systerm 氬氦刀），配有直徑2、3、5、8 mm 插入式冷凍刀；2排螺旋 CT機 （SIEMENS Spirit CT 2006 C2），掃描參數：管電壓：120 kV，管電流：265 mAs，層厚：3 mm；DSA 為 SIEMENS AXIOM Artis dTA。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者氬氦刀術前1周內行腎上腺腫瘤TACE（方案：碘油2～15 ml+表柔比星5～30 mg），冷凍術后1個月視腫瘤殘留情況對腎上腺腫瘤行TACE 1～4次或再次給予氬氦刀治療。轉移瘤患者同時對原發灶進行治療。所有手術均在心電監護下進行，動態監測心電、血壓、心率等。1.2.1.1 TACE：改良Seldinger技術穿刺右側股動脈后行腎上腺腫瘤 TACE 治療［2］。

1.2.1.2 氬氦刀：患者取側臥或俯臥位，CT掃描定位后行腎上腺腫瘤冷凍治療［3］，術后常規給予止血、酌情預防感染、水化等處理，心電監護24 h。

1.2.2 療效評價 參考mRECIST［4］標準，應用增強CT測量靶目標直徑進行局部療效評價：瘤體沒有增強為完全緩解（CR）；瘤體強化直徑減少30%以上為部分緩解（PR）；瘤體強化直徑增加20%以上為進展（PD）；瘤體強化直徑介于PR和PD之間為穩定（SD）。

1.2.3 隨訪 氬氦刀冷凍聯合TACE治療術后1個月行增強CT掃描，以后每間隔1～3個月復查增強CT監測局部復發情況，隨訪期間發現腫瘤局部表現增大時追加TACE或冷凍治療。術后隨訪8～39個月，平均隨訪時間19.7個月。

2 結果

2.1 TACE治療結果

本組16例共行TACE 52次，平均每例3.25次。冷凍術前造影示腎上腺腫瘤供血動脈增粗、迂曲，實質期腫瘤明顯染色13例、較淡染色3例，靜脈期未見引流靜脈增粗，所有腫瘤未見明顯動靜脈瘺形成。本組患者腎上腺腫瘤供血動脈分布：右膈下動脈6例、右腎上腺中動脈2例、右腎上腺下動脈8例、左膈下動脈2例、左腎上腺中動脈3例、左腎上腺下動脈5例，其他血管5例（如腎動脈、腰動脈、腸系膜上動脈等）。再次TACE治療時，造影發現腫瘤供血動脈者給予栓塞治療，未發現供血動脈者轉移瘤僅行原發病灶的治療，原發腎上腺腫瘤參考上次造影圖像給予相應動脈開口處稍上方灌注化療。

2.2 氬氦刀治療結果

本組病例共行氬氦刀治療21次，使用冷凍刀36把。術中CT掃描冰球完全覆蓋病灶12例 （圖1）。16例中，氬氦刀治療1次13例，4次1例（腫瘤體積巨大）治療，2次2例治療。

2.3 臨床療效

氬氦刀聯合 TACE治療術后 1、3、6、12和 18個月臨床療效評估見表1。聯合治療術后6個月評估，直徑小于50 mm且冰球可完全覆蓋者其局部緩解率為90.9%，而直徑大于50 mm者則效果不佳，局部緩解率僅為40.0%。采用壽命表法計算中位生存期為19.2個月（圖2）。2例術前高血壓患者血壓明顯下降（105～142/76～94 mmHg）。患者主要死因為原發腫瘤進展致全身多臟器功能衰竭。

表1 16例腎上腺腫瘤患者聯合治療術后臨床療效評估（例）

2.4 并發癥

所有患者冷凍術后均出現患側腰部輕到中度酸痛感，于1～3 d內消失；術后發熱6例（＜38.5℃），局部瘤周少量出血3例，血尿1例，給予對癥處理后好轉。冷凍術中除2例術前即有血壓升高的患者出現惡性高血壓外 （最高分別為217/159 mmHg和233/173 mmHg，給予酚妥拉明5 mg靜脈推注、硝苯地平片含服后血壓維在124～136/79～92 mmHg），其余患者血壓均無明顯升高。未出現術后低血容量休克、胃腸道及大血管損傷等嚴重并發癥。TACE術后患側腰部酸痛5例，低熱1例，自行好轉。TACE術中、術后血壓無明顯改變，無其他并發癥發生。

圖1 右側腎上腺皮質癌術后復發行氬氦刀聯合TACE治療前后圖像

圖2 累積生存曲線

3 討論

腎上腺腫瘤的發病率約為1%，其中以轉移性腫瘤較為常見［5］。目前關于腎上腺腫瘤的治療以腹腔鏡下保留腎上腺的腫瘤切除術為首選［6］，然而臨床上多數患者由于病變侵犯大血管、身體狀況不佳、術后復發或局部組織粘連而不宜接受腹腔鏡治療。已有應用射頻、冷凍、乙醇注射等局部消融及TACE 治療腎上腺腫瘤的報道［2，5，7-12］。 TACE 治療時常因腫瘤呈乏血供或供血動脈細小、變形和迂曲而效果不佳。物理消融治療常由于病變靠近重要組織、臟器而使治療不徹底，且受局部血流影響較大；化學消融常因腫瘤的成分致密度不同或其間存在纖維隔膜而致藥物在腫瘤內彌散不均等。

氬氦刀通過快速的凍融導致細胞膜破裂、細胞脫水、蛋白質變性、局部組織缺血缺氧等實現對腫瘤細胞的殺傷作用［1］，而TACE則可以阻塞腫瘤血管及實現局部高濃度化療藥物對腫瘤細胞的殺傷作用，并且可以減少消融術中的出血。在氬氦刀治療前行TACE可以縮小腫瘤體積，降低局部血流量，減少冷凍消融中能量損失，增強腫瘤細胞對冷凍治療的敏感性；冷凍后再次行TACE可以對殘存的腫瘤細胞進行補充治療，冷凍損傷的腫瘤細胞對化療的敏感性亦增加，同時可以減少術中化療藥物的用量，降低化療的不良反應。本組病例在首次氬氦刀聯合TACE治療后1個月其局部有效率（CR+PR+SD）為 100%，緩解率（CR+PR）為93.75%。 聯合治療后隨訪8～39個月，患者中位生存期為19.2個月，目前關于轉移性腎上腺腫瘤的生存期因治療方法的不同各家報道差異較大。劉嬌等［7］報道可手術根治性切除的轉移性腎上腺腫瘤患者的平均生存期為（34.5 ± 4.8）個月，而李紅英等［8］報道的肺癌伴腎上腺轉移患者行全身靜脈化療中位生存期僅為8個月。本組病例中5例患者局部效果不理想，主要原因為腫瘤較大（直徑＞50 mm），其冷凍術中冰球難以完全覆蓋，以及TACE術后再次行TACE時腫瘤新生及側支血管形成，其聯合治療術后6個月局部緩解率僅40%，故對于大于50 mm的腫瘤治療時仍以減輕腫瘤負荷為主，但對于小于50 mm且冰球可完全覆蓋者，術后6個月局部緩解率為90.9%，療效確切。姚紅響等［2］報道的單純腎上腺腫瘤供血動脈栓塞術后3個月約75.4%的患者療效較好，而我們聯合治療的病例3個月時臨床緩解率為87.5%。

腎上腺腫瘤消融治療有其特有的風險，即對分泌兒茶酚胺類物質（catecholamine，CA）細胞的刺激及破壞致其釋放入血導致惡性高血壓。文獻中上述并發癥主要發生在有分泌功能的腫瘤的治療過程中，但亦有對無分泌功能的腎上腺腫瘤治療時發生惡性高血壓的報道［9］，甚至發生Tsoumakidou綜合征［10］，其機制主要為含有CA的細胞（具有分泌功能的腫瘤細胞和正常的腎上腺髓質細胞）在消融治療時受到刺激或細胞膜破裂、細胞溶解，其中的CA釋放入血致血壓升高。本組16例氬氦刀冷凍術中，除2例分泌CA的腫瘤患者在復溫時出現血壓升高外，其他均未見明顯血壓升高，與目前所報道的文獻［5，12］中腎上腺腫瘤的冷凍消融治療多數無明顯血壓升高或僅表現為一過性血壓升高基本一致。Welch等［11］則報道了12例無功能性腎上腺轉移瘤中5例患者在術中復溫時出現了高血壓危象、1例患者于冷凍結束后（復溫后）隨即出現高血壓危象，且術中患者的血壓較對照組血壓有所升高。通過比較發現，本組病例腫瘤大小約為44 mm，而Welch和其他發生惡性高血壓病例中腫瘤的大小約為25 mm，推測其可能原因為，我們轉移瘤體積較大幾乎完全破壞正常腎上腺皮髓質，冷凍時無或很少CA的細胞破壞，未發生高血壓危象。盡管轉移性腎上腺腫瘤局部消融治療時惡性高血壓的發生率很低，有學者認為術前應常規應用α受體阻滯劑4～5 d，對于應用α受體阻滯劑的患者出現心動過速時可以給予適量的β受體阻滯劑以降低心臟負荷［12］，以保證治療的安全性。

［1］Tatli S，Acar M，Tuncali K，et al.Percutaneous cryoablation techniques and clinical applications ［J］.Diagn Interv Radiol，2010，16：90-95.

［2］姚紅響，陳根生，顏志平，等．腎上腺轉移癌介入化療栓塞的探討［J］．介入放射學雜志，2005，14： 139-141．

［3］許 健，曹建民，盧光明，等．CT引導下經皮穿刺氬氦刀靶向冷凍治療腎癌［J］．介入放射學雜志，2008，17：667-669．

［4］Lencioni R，Llovet JM.Modified RECIST （mRECIST） assessment for hepatocellular carcinoma［J］.Semin Liver Dis，2010，30： 52-60.

［5］Beland MD，Mayo-Smith WW.Ablation of adrenal neoplasms［J］.Abdom Imaging，2009，34： 588-592.

［6］Kalan MM，Tillou G，Kulick A，et al.Performing laparoscopic adrenalectomy safely［J］.Arch Surg，2004，139： 1243-1247.

［7］劉 嬌，孔垂澤．腎上腺轉移癌66例診治分析 ［J］．中國醫科大學學報，2012，4：380-381．

［8］李紅英，鮑云華．肺癌腎上腺轉移30例分析 ［J］．中國肺癌雜志，2002，5：293-294．

［9］Atwell TD，Wass CT，Charboneau JW，et al.Malignant hypertension during cryoablation of an adrenal gland tumor［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17： 573-575.

［10］ Tsoumakidou G，Buy X，Zickler P，et al.Life-threatening complication during percutaneous ablation of adrenal gland metastasis： Takotsubo syndrome［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33：646-649.

［11］Welch BT，Atwell TD，Nichols DA，et al.Percutaneous imageguided adrenalcryoablation： proceduralconsiderationsand technical success［J］.Radiology，2011，258： 301-307.

［12］ Lauer E，Del Pizzo JJ，Raman JD.Needlescopic ablation of small adrenal masses［J］.Curr Urol Rep，2009，10： 73-77.