子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性

艾志剛，張學(xué)輝，高淑鳳

子宮黏膜下肌瘤為肌瘤向黏膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，僅有黏膜層覆蓋，占子宮肌瘤的10%～15%，主要引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)和失血性貧血，可發(fā)生不孕及流產(chǎn)［1］。傳統(tǒng)的治療方法以子宮切除、肌瘤剔除及宮腔鏡下肌瘤切除手術(shù)為主，但手術(shù)和麻醉難以回避的創(chuàng)傷會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。宮腔鏡作為微創(chuàng)的治療方法，其適應(yīng)證也受到肌瘤大小、部位及宮腔條件及術(shù)者技術(shù)水平的限制。本文報(bào)道我院采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性。

圖1 帶蒂的子宮黏膜下肌瘤

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年10月收治子宮黏膜下肌瘤患者74例，年齡27～49歲，平均（38.6±6.8）歲，所有患者均經(jīng)盆腔彩色多普勒超聲及宮腔鏡檢查明確診斷。其中單發(fā)子宮黏膜下肌瘤57例，直徑3.5～7.8 cm；合并子宮肌壁間肌瘤17例，黏膜下肌瘤直徑2.7～5.6 cm，肌壁間肌瘤直徑1.5～6.4 cm。所有患者均伴有月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短及貧血。其中輕度貧血14例，中度貧血48例，重度貧血 12例，血紅蛋白（Hb）（78.0 ± 3.4）g/L。 合并子宮腺肌病7例；已婚已育73例，已婚未育1例；近期強(qiáng)烈生育要求6例，遠(yuǎn)期不確定有無(wú)生育要求11例，無(wú)生育要求56例。患者均要求保留子宮，同意行介入栓塞治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者體溫 ＜37.5℃，心、肝、腎功能正常，無(wú)近期生殖道感染及急性炎癥病史；宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，除外宮頸病變，宮腔鏡檢查同時(shí)行診刮術(shù)，除外子宮內(nèi)膜惡性病變；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在月經(jīng)來(lái)潮后7～14 d；45歲以下患者行卵巢內(nèi)分泌功能檢測(cè)。對(duì)患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明UAE手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后有效率、預(yù)期效果，可能對(duì)卵巢功能、生育功能、內(nèi)膜功能、月經(jīng)情況造成的影響等情況。對(duì)有強(qiáng)烈生育要求或遠(yuǎn)期不確定是否有生育要求者，在明確拒絕其他治療方法的情況下給予UAE治療。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻下采用Seldinger技術(shù)單側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，使用5 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管在數(shù)字減影血管造影機(jī) （DSA）造影下超選擇至一側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈造影，觀察子宮動(dòng)脈走行、肌瘤分布、血供及染色（圖1、2），并觀察有無(wú)子宮動(dòng)脈膀胱支及輸尿管支顯影。將導(dǎo)管超選至子宮動(dòng)脈水平段，如果5 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管超選困難可選用微導(dǎo)管，充分避開子宮動(dòng)脈膀胱支及輸尿管支，注入混合有抗生素（頭孢菌素類）及對(duì)比劑（碘氟醇）的三丙稀微球（直徑 500 ～ 700 μm，1 ～ 2 ml），如再需栓塞則選用直徑700～900 μm的三丙稀微球，栓塞至子宮肌層對(duì)比劑滯留明顯，推注過(guò)程中感到阻力，造影肌瘤不再染色，盡量保留子宮動(dòng)脈上行支主干通暢。同法栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，制動(dòng)12 h，術(shù)后24 h下床活動(dòng)。給予止痛等對(duì)癥處理，觀察對(duì)癥處理術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月每次月經(jīng)來(lái)潮后3～5 d測(cè)定促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，盆腔超聲檢查測(cè)量肌瘤體積及血流；每月查Hb至正常；每月記錄月經(jīng)周期、經(jīng)期及月經(jīng)量（以患者術(shù)前經(jīng)期所用衛(wèi)生巾為基數(shù)，記錄術(shù)后每次經(jīng)期所用相同衛(wèi)生巾數(shù)量，計(jì)算百分比）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖2 累及內(nèi)膜的黏膜下肌瘤

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥

術(shù)后71例出現(xiàn)不同程度疼痛，68例采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛，3例給予肌注鎮(zhèn)痛藥1～3次，至術(shù)后48 h上述疼痛均明顯緩解或消失。術(shù)后1～4 d 18例發(fā)熱 （<38.5℃），給予對(duì)癥處理，3～7 d癥狀消失。6例患者在肌瘤自陰道排出過(guò)程中出現(xiàn)陰道膿性分泌物、惡臭及白細(xì)胞升高等感染征象，其中4例發(fā)熱，給予抗生素及對(duì)癥治療后感染控制并治愈。1例患者術(shù)后7 d出現(xiàn)大量肉眼血尿而返院，診斷為膀胱損傷壞死，給予保留導(dǎo)尿管、長(zhǎng)期開放并預(yù)防感染等治療，1周后經(jīng)導(dǎo)尿管排出爛肉樣膜狀組織，2周后治愈。

表1 子宮動(dòng)脈栓塞前、后月經(jīng)情況比較（n=74）

2.2 UAE術(shù)后黏膜下肌瘤轉(zhuǎn)歸

70例患者在術(shù)后5～168 d肌瘤自陰道排出（圖3），伴有陰道分泌物增多，其中12例在術(shù)后5～10 d肌瘤脫出宮頸外口，以卵圓鉗順時(shí)針扭斷蒂部取出；17例直徑大于6 cm的肌瘤部分呈蒼白色壞死脫至陰道，余部嵌頓與頸管或滯留在宮腔，經(jīng)超聲引導(dǎo)下分次擰出或切斷蒂部后取出；41例肌瘤經(jīng)陰道自行排出；2例超聲提示肌瘤明顯縮小，回縮至肌層，宮腔呈線形；2例患者肌瘤縮小至0.7～1.0 cm伴環(huán)狀鈣化，其月經(jīng)量正常。17例合并壁間肌瘤患者術(shù)后6～12個(gè)月肌瘤均縮小50%以上，部分伴鈣化，直徑小于3 cm的肌瘤基本消失。7例合并子宮腺肌病患者的痛經(jīng)均在術(shù)后1～2個(gè)月得到不同程度緩解或消失。

圖3 UAE后肌瘤脫落

2.3 術(shù)后月經(jīng)周期、經(jīng)期及月經(jīng)量

所有病例治療后月經(jīng)量明顯減少，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而治療前后月經(jīng)周期和經(jīng)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。3例術(shù)后月經(jīng)稀少，周期延長(zhǎng)；3例發(fā)生子宮性閉經(jīng)（性激素水平正常），其術(shù)前肌瘤直徑均大于6 cm，經(jīng)陰道排出過(guò)程中均鉗夾協(xié)助排出，肌瘤排出過(guò)程發(fā)生宮腔感染。

2.4 貧血情況

患者術(shù)前 Hb值為（78.3 ± 3.3）g/L，治療后 3、6個(gè)月分別為（102.4 ± 3.8）g/L 和（114.6 ± 2.3）g/L，治療前后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 激素水平變化

患者術(shù)后 3、12個(gè)月的 FSH、LH、E2值與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 子宮動(dòng)脈栓塞前、后激素水平變化的比較（n=74）

3 討論

3.1 UAE治療黏膜下子宮肌瘤的療效及優(yōu)勢(shì)

UAE是治療癥狀性子宮肌瘤的有效方法，可以替代子宮肌瘤摘除、子宮切除或其他外科治療方法［2］。UAE治療子宮肌瘤，可明顯提高患者的生命質(zhì)量，有較高的滿意度［3］。

子宮肌瘤剔除或?qū)m腔鏡電切術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜損傷大，尤其是肌瘤位于肌層部分>50%的患者，易發(fā)生月經(jīng)量少、宮腔粘連、繼發(fā)痛經(jīng)等癥狀，且宮腔鏡下電切術(shù)受肌瘤大小、部位及宮腔條件及術(shù)者技術(shù)水平的限制，并發(fā)癥多甚至無(wú)法一次完成手術(shù)［4］，對(duì)于合并肌壁間肌瘤和子宮腺肌病患者不能同時(shí)處理，術(shù)后不能改善其他癥狀。

UAE治療黏膜下肌瘤幾乎不受肌瘤類型和大小的限制，具有微創(chuàng)、僅需局麻、保留子宮等優(yōu)勢(shì)。本研究中，70例患者在術(shù)后5～168 d肌瘤自陰道排出，肌瘤直徑3.5～7.8 cm；17例合并肌壁間肌瘤患者術(shù)后6～12個(gè)月肌瘤均明顯縮小或消失。7例合并子宮腺肌病患者均在術(shù)后1～2個(gè)月痛經(jīng)得到不同程度緩解或消失。74例患者月經(jīng)量多、貧血等癥狀術(shù)后均得到改善，療效顯著，患者滿意。

3.2 并發(fā)癥

UAE術(shù)后插管和栓塞所致的并發(fā)癥及栓塞后綜合征經(jīng)對(duì)癥治療均可緩解，本組患者發(fā)生膀胱損傷1例，對(duì)癥治療2周治愈，未造成嚴(yán)重后果。其發(fā)生可能與子宮動(dòng)脈存在膀胱支、栓塞劑進(jìn)入導(dǎo)致誤栓有關(guān)，如果栓塞前造影顯示存在子宮動(dòng)脈膀胱支或輸尿管支，應(yīng)選用微導(dǎo)管深入超選并在透視下緩慢推注，如栓塞后造影顯示其分支染色范圍減小或閉塞應(yīng)考慮延長(zhǎng)保留導(dǎo)尿管時(shí)間。

UAE治療子宮黏膜下肌瘤較為特殊的并發(fā)癥有：①不規(guī)則陣發(fā)性腹痛：主要與肌瘤壞死脫落排出引起的宮縮性疼痛有關(guān)，疼痛程度與持續(xù)時(shí)間多與肌瘤大小及宮頸口松弛程度 （經(jīng)陰道分娩史）相關(guān)，肌瘤排出后可消失。②陰道分泌物增多或排液：與肌瘤壞死表面液化相關(guān)，肌瘤排出后多自止。③宮腔感染：黏膜下子宮肌瘤發(fā)生感染的可能性更大，可能與壞死的肌瘤組織為細(xì)菌繁殖理想的培養(yǎng)基有關(guān)，尤其是肌瘤較大、排出困難的患者，肌瘤壞死后在宮腔滯留時(shí)間長(zhǎng)更易發(fā)生宮腔感染甚至子宮積膿，亦有因此而行子宮切除或發(fā)展為膿毒血癥，最終導(dǎo)致患者死亡的報(bào)道。所以術(shù)中、術(shù)后積極應(yīng)用抗生素，肌瘤排出過(guò)程中及時(shí)觀察，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 對(duì)卵巢功能及月經(jīng)的影響

目前認(rèn)為UAE中的輻射劑量對(duì)于卵巢是安全的，但婦產(chǎn)科介入治療患者盆腔處于透視部位，防護(hù)較困難，應(yīng)盡可能減少透視時(shí)間，降低盆腔器官接受的輻射劑量［5］。理論上，栓塞劑可通過(guò)卵巢支、卵巢支和卵巢動(dòng)脈間吻合支進(jìn)入卵巢，導(dǎo)致卵巢誤栓。但UAE后，卵巢仍由卵巢動(dòng)脈供血，卵巢動(dòng)脈會(huì)代償性的增加對(duì)卵巢的供血。UAE時(shí)，在X線透視縮小照射野全程監(jiān)測(cè)下緩慢推注栓塞劑，靠血流自行沖刷進(jìn)入遠(yuǎn)端，減少外力對(duì)栓塞過(guò)程的影響，避免栓塞劑反流或過(guò)多的進(jìn)入卵巢支及卵巢組織也是預(yù)防卵巢功能障礙的關(guān)鍵，同時(shí)保留子宮動(dòng)脈卵巢支，術(shù)后不會(huì)影響卵巢功能［6］。本組病例栓塞治療前、后FSH、LH、E2水平差異無(wú)顯著性，未出現(xiàn)卵巢早衰現(xiàn)象。

選擇的栓塞劑直徑過(guò)小，可能會(huì)破壞子宮內(nèi)膜的毛細(xì)血管床，引起不可逆性子宮性閉經(jīng)［7］。由于肌瘤本身供血比較單一，且相對(duì)缺乏側(cè)支，所以不應(yīng)采用碘油等液態(tài)栓塞劑及直徑過(guò)小的顆粒栓塞劑。有研究報(bào)道直徑大于500 μm的三丙烯微球是兼顧安全性和有效性的最佳栓塞劑［8］。選用直徑500～700 μm、700～900 μm的顆粒栓塞劑，可先以小顆粒，后以大顆粒分層、適度栓塞，既經(jīng)濟(jì)有效，又可減少并發(fā)癥，甚至杜絕并發(fā)癥的發(fā)生［5］。本研究中，2例發(fā)生子宮性閉經(jīng)（性激素水平正常）患者術(shù)前肌瘤直徑均大于6 cm，且排出過(guò)程發(fā)生宮腔感染，閉經(jīng)原因可能與肌瘤變性壞死脫落及宮腔感染時(shí)子宮黏膜較大面積損傷，修復(fù)困難有關(guān)。部分患者也可能存在內(nèi)膜基底層薄弱，UAE后基底層缺血壞死，功能喪失。本組3例子宮性閉經(jīng)患者年齡大于40歲，均無(wú)月經(jīng)復(fù)潮要求，未進(jìn)一步治療。但對(duì)于年輕有生育或月經(jīng)要求的患者可能會(huì)帶來(lái)不可逆的影響。

3.4 UAE治療黏膜下肌瘤的安全性

UAE治療子宮黏膜下肌瘤方法簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，不受肌瘤大小、部位及多少的影響，效果確切，患者容易接受。但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并認(rèn)真做好臨床隨訪、隨診工作，同時(shí)提高手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然，目前多數(shù)研究者認(rèn)為UAE對(duì)年齡小于45歲的患者卵巢功能產(chǎn)生影響的可能性小［9］，但仍有個(gè)別患者出現(xiàn)月經(jīng)量稀少、閉經(jīng)，甚至有年輕女性卵巢功能受損的個(gè)案報(bào)道，因此UAE是否會(huì)影響患者的卵巢功能，對(duì)生育能力、生育質(zhì)量影響程度，仍需大樣本及長(zhǎng)期的臨床研究，對(duì)于有生育要求的子宮黏膜下肌瘤患者選擇UAE應(yīng)慎重。

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