覆膜支架植入術治療腎動脈及腎移植術后假性動脈瘤

管 生，金 潔，李明省，馬 南，劉 朝，劉繼營，陳 振

腎臟假性動脈瘤是臨床少見疾病，文獻報道發生率僅0.09%［1］。各種原因引起的腎內型假性動脈瘤或出血可行常規超選擇性載瘤或出血動脈栓塞，腎臟功能不至于嚴重受損［2］。然而，部分病例因腎動脈主干損傷或移植腎動脈吻合口假性動脈瘤行常規介入栓塞可能導致腎功能不全，需另辟途徑。我們成功為6例腎臟假性動脈瘤患者進行腔內覆膜支架隔絕術并隨訪，現報道如下。

圖1 彈簧圈栓塞聯合覆膜支架（黑箭）術后造影示損傷血管無對比劑外溢

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年8月至2012年9月，6例腎臟假性動脈瘤患者在我院介入科接受血管內覆膜支架治療，患者均為男性，年齡21～56歲，平均40.8歲。其中外傷1例，經皮內鏡取石（PCNL）術后1例，腎移植術后4例。左腎損傷2例，右腎損傷4例；腎內型2例，腎外型4例。

1.2 治療方法

所有患者因術前CT或CTA檢查提示不適于常規栓塞而制定手術方案。手術過程如下：采用Seldinger法穿刺股動脈，放置8 F血管鞘（美敦力，上海，美國），經血管鞘引入眼鏡蛇導管（泰爾茂，北京，日本），行雙腎動脈造影，根據患腎假性動脈瘤所起源血管的直徑、部位或出血位置選擇合適尺寸覆膜支架植入。路徑圖下經血管鞘和導絲引入支架釋放系統，準確定位后釋放覆膜支架。即刻血管造影觀察是否還有對比劑外溢及載瘤動脈是否通暢。術后患者臨床癥狀消失，生命體征平穩。術中植入支架前30 min給予肝素化（肝素鈉100 mg/kg）和抗血小板聚集藥（替羅非班0.4 μg/kg）；術后繼續抗凝3 d并口服氯吡格雷 （波立維）75 mg/d和阿司匹林100 mg/d半年，之后持續口服阿司匹林每天100 mg。術后3、6、12個月行影像檢查及腎功能復查。

2 結果

6例患者均成功植入覆膜支架，破口封堵良好（圖1）。術中應用Fluency覆膜支架1例，Jostent覆膜支架5例。術后隨訪2～34個月，平均19個月。術后6、12個月電話隨訪。6例患者彩色多普勒超聲或CTA示支架內血管通暢，無內漏、支架移位及動脈瘤復發。腎功能檢測均正常。術后1年6例支架均通暢。

3 討論

腎出血患者多經內科保守治療后仍尿血致生命體征不穩而就診，其治療目的主要是止血。而介入栓塞已成為治療腎出血的常規治療方法［3-4］。Eastham等［5］報道外傷引起的腎出血栓塞成功率達88%。然而，有報道對于腎動脈主干損傷、孤立腎、腎部分切除術后及合并其他基礎疾病 （如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾?。┗颊咝谐Ｒ幩ㄈ罂赡苤履I功能損傷［6］。本組中1例即因PCNL術后多支血管受損已行2次常規出血動脈栓塞，術后仍有血尿，最終發現出血點在腎動脈一級分支開口處，而此時復查腎功能肌酐已有升高 （該患者左腎功能也較差）?？紤]腎臟灌注情況，嘗試給予冠狀動脈球擴式覆膜支架植入封堵破口并保留該一級分支，最終成功止血的同時還維持腎臟灌注（圖1）。該例患者術后第2天血尿停止，各項生化指標逐漸好轉。介入術后2周復查腎功能肌酐逐漸下降但仍未恢復正常，術后3個月電話隨訪患者腎功能檢查正常，彩色多普勒超聲檢查血管內支架通暢。

腎臟假性動脈瘤治療的首要目標是控制遠期并發癥及維持血流動力學穩定。根據假性動脈瘤部位，臨床上分為腎內型和腎外型，腎內型假性動脈瘤多為醫源性損傷包括經皮活檢、經皮腎鏡取石、微波碎石、外科開放性手術等。腎內型假性動脈瘤常規超選擇性動脈栓塞能有效栓塞動脈瘤并能最大程度維持腎臟灌注，在臨床應用中日趨成熟。腎移植術后并發腎外型假性動脈瘤罕見，其發生率僅0.3%［7］?？赡芘c血管壁的損傷、縫合技術不佳、感染及免疫因素等有關，臨床表現不典型，多數無明顯癥狀，本組患者多表現為腎功能異常，且多發生于術后早期（平均為術后42.5 d），易誤認為腎移植術后排斥反應，因此對其早期鑒別診斷有重要意義。腎外型假性動脈瘤行常規栓塞將導致遠端腎實質灌注不足甚至整個移植腎功能喪失。外科切除圍手術期死亡率達3%，嚴重并發癥發生率高達17%［8-9］，且存在較高的死亡率及復發率，包括移植腎切除的風險也較高［10］。 Reus 等［11］報道超聲引導下經皮瘤內注射凝血酶成功治療1例髂外動脈假性動脈瘤，但這種治療可能出現動脈瘤破裂、凝血酶過敏、皮膚壞死、動靜脈瘺、感染及遠端血管栓塞。Garrido等［10］曾報道血管內彈簧圈栓塞未能達到長久栓塞假性動脈瘤的目的。正因其不足之處，覆膜支架開始應用于內臟動脈假性動脈瘤如肝動脈、胰動脈［7，12］，尤其對于缺乏側支循環的終末型動脈供血器官腎臟，血管內支架能成功封堵瘺口且不影響遠端腎實質血流。曾有個案報道覆膜支架應用于移植腎假性動脈瘤的治療［13-14］。本組2例患者為移植腎動脈與髂外動脈端側吻合，吻合口處假性動脈瘤行髂外動脈支架植入術（圖2），術后患者癥狀逐漸好轉，術后3 d血肌酐下降，但移植腎功能喪失。1例患者術后1周出現不明原因感染，再次行移植腎切除術。1例腎移植患者術后半年CT復查示髂外動脈支架內血流通暢。有報道髂動脈動脈瘤支架術后4年通暢率達88%［15］。假性動脈瘤位于髂外動脈吻合口或距吻合口較近時行覆膜支架達到封堵瘤腔同時栓塞移植腎的效果，待患者生命體征平穩后再作后續處理。2例腎移植患者為髂內動脈吻合口假性動脈瘤 （圖3），覆膜支架可跨越瘺口置于髂內動脈和移植腎動脈內，因此術后既治療了動脈瘤又保證了移植腎臟的血流灌注，術中造影無內漏且支架位置良好。其中1例因吻合口雙動脈瘤且解剖結構復雜而行髂內雙支架植入術，術后1周彩色多普勒超聲示支架內血流通暢，支架吻合口處一寬約1.5 mm的殘余分流，血流緩慢。2個月后彩色多普勒超聲示血栓形成，分流消失，目前仍在繼續隨訪中。文獻報道腎臟假性動脈瘤覆膜支架的應用多為個案報道，隨訪時間均較短，其中隨訪最長者為3年，支架內無狹窄、感染及動脈瘤復發［13-14，16-20］。結合文獻報道及本研究顯示覆膜支架植入技術成功率較高，圍手術期無嚴重并發癥，近期通暢率高。本組患者1年通暢率達100%。其中1例隨訪34個月支架通暢。6例患者支架植入術后腎功能均較前好轉或恢復正常，尤其對于髂內動脈移植腎患者可能挽救其腎功能。

圖2 左側移植腎髂外動脈支架植入術前、術后所見

圖3 右髂內動脈瘤術前、術后所見

另外，血管直徑及順應性是應用覆膜支架的限制，文獻報道對于直徑<6 mm的血管有血栓形成的危險不推薦使用［21］。這就限制了直徑小且迂曲的血管支架的應用。但目前還缺乏長期隨訪數據證實。

總之，對于腎內型動脈主干或腎外型假性動脈瘤及其本身疾病不宜常規介入栓塞的患者，血管內覆膜支架安全有效，損傷小，技術成功率高，近期效果明顯，是一種安全的手術替代方法。但支架遠期的通暢率及穩定性還需長期隨訪。

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