椎動脈夾層動脈瘤的血管內治療

尤 錦，王 武，顧斌賢，李明華

椎動脈夾層動脈瘤 （vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）臨床少見，其表現為動脈瘤破裂出血和局部腦組織缺血的癥狀，至今缺少規范的治療方法。血管內治療VADA歷經閉塞椎動脈、原位閉塞夾層動脈瘤和椎動脈以及支架輔助彈簧圈栓塞等階段，尤其是支架技術的應用，使更多的VADA得到有效治療，但仍然存在爭議［1-4］。本文總結過去10年兩家中心治療的VADA。

表1 患者一般資料

1 材料和方法

1.1 一般資料

自2001年12月至2011年12月間兩家中心共收治70例VADA患者，其中51例 （58枚動脈瘤）選擇血管內治療，9例選擇外科手術治療，10例（包括6例術前反復出血病例）拒絕和（或）放棄治療。血管內治療的51例患者中，男30例，女21例，年齡18～77歲，平均49歲。動脈瘤破裂出血32例，腦缺血發作19例，其中5例為兩側病變，2例為多發病變。所有出血均經頭顱CT和CTA或MRA證實，Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例；腦缺血發作包括短暫性腦缺血發作12例，腦梗死7例，均經臨床和頭顱MRI和（或）MRA證實。腦血管造影發現V2段9枚，V3段17枚，V4段32枚（表 1）。

1.2 方法

1.2.1 血管內治療 血管內治療過程類似我們以前的報道［5-8］，所有患者全麻下行腦血管造影，病變側行三維旋轉DSA造影，并進行三維重建，充分顯示VADA范圍和與椎動脈以及周圍血管（小腦后下動脈和基底動脈以及脊髓前后動脈等）的關系，提供1～2個最佳工作位，對比測量椎動脈管徑、動脈瘤瘤體和最大徑，同時比較觀察對側椎動脈血供，必要時行球囊閉塞試驗，進而確定治療方案。所有血管內治療操作在路徑圖下完成，置6 F導引導管（100 cm，Cordis）于病變側椎動脈 （椎體C2段水平），同時實施全身肝素化，靜脈團注首次劑量4 000～5 000 u。

1.2.2 治療原則 VADA的血管內治療包括近端閉塞椎動脈、原位閉塞病變和椎動脈以及保留或重建椎動脈，本組大多數病例的血管內治療類似于其他學者的主張，首選支架技術和（或）輔助彈簧圈栓塞技術，最后選擇原位閉塞夾層動脈瘤和椎動脈［3，9-15］。

椎動脈分為顱外段和顱內段，顱外段病變首選支架輔助彈簧圈栓塞；顱內段病變若累及基底動脈和（或）小腦后下動脈和（或）脊髓前后動脈，尤其是累及小腦后下動脈開口，不管對側發育與否，必須保留小腦后下動脈，否則需行球囊閉塞試驗決定是否可以閉塞小腦后下動脈。若對側椎動脈發育不良，必須保留病變側椎動脈，不管病變部位，必須使用支架重建技術；再者兩側椎動脈VADA，必須保留兩側椎動脈；若對側椎動脈發育正常，當VADA累及基底動脈或小腦后下動脈開口時，必須選擇支架重建椎-基底動脈或小腦后下動脈；當VADA位于其他部位時，可以選擇保留血管或犧牲血管，而小腦后下動脈，或由同側椎動脈供血，或由對側椎動脈供血；若病變累及范圍廣泛，累及V4段全程或部分基底動脈時，保證對側椎動脈通暢的前提下，可以直接原位閉塞椎動脈，并重建對側椎動脈和基底動脈［1，9-19］。

1.2.3 圍手術期處理 使用支架者，尤其是破裂出血的病例，術前2 h口服抗血小板聚集藥物負荷劑量，術后Dyna-CT初步判斷是否再出血，復查頭顱CT后給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療，術后1～3個月復查腦血管造影后改為阿司匹林100 mg；而未破裂動脈瘤患者術前至少3 d口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治療，術后全身肝素化3～5 d（皮下注射低分子肝素 0.4 ml/12 h）［5-8］。 對于直接閉塞血管的患者，術后口服阿司匹林100 mg/d 1個月。其他方法治療的患者術后無需服用阿司匹林。

1.2.4 評價方法 栓塞后即刻和隨訪腦血管造影評價療效，完全閉塞為VADA完全不顯影或部分顯影且血流明顯滯留，椎動脈通暢或完全閉塞；部分閉塞為VADA部分顯影且血流滯留不明顯，椎動脈血流通暢。臨床隨訪采用Modified Rankin Scale（mRS）［20］評價患者術后 30 d~3 個月的狀況，分為極好（mRS：0~1）、好（mRS：2）、差（mRS：3~4）和死亡（mRS：5）。

1.2.5 隨訪 術后1～4周評價出現腦缺血和出血的并發癥，出院前至少進行1次頭顱CT檢查，出院后3～6個月、9～12個月和以后每2年常規復查腦血管造影評價療效，對于部分栓塞的病例行3、6、9個月復查，必要時再次行介入治療。

表2 VADA的臨床癥狀、治療策略和臨床預后（n）

圖1 動脈瘤血管內治療過程（完全栓塞）

2 結果

本組破裂出血性VADA患者在發病72 h內進行血管內治療，其余在發病3～10 d行血管內治療，技術成功率為100%，其治療方法和預后見表2。本組中7例存在伴發的VADA，5例為兩側病變，其中3例為對稱性病變，2例為同側多發病變，同期均進行了血管內治療術。另外11例并發前循環動脈瘤，其中4例同期治療。

血管內介入術成功治療所有58枚VADA；術后即刻完全栓塞38枚（圖1），部分栓塞20枚（圖2）。永久閉塞VADA和椎動脈9枚，其中單純性椎動脈近端閉塞3枚，原位閉塞病變和椎動脈6枚，除1枚以缺血癥狀發病外，其余全部為破裂出血病例。單純性彈簧圈栓塞5枚，其中4枚為出血病例，1枚為缺血病例；術后即刻造影示3枚達到完全栓塞，2枚部分栓塞。單純性支架治療6枚，其中4枚為缺血病例，2枚為出血病例；術后即刻造影示全部為部分栓塞。經支架輔助彈簧圈栓塞35枚，其中24枚為出血病例，包括6枚伴發的VADA，11枚為缺血病例，包括1枚伴發的VADA；術后即刻造影示23枚達到完全栓塞，12枚為部分栓塞，其中伴發的7枚VADA中2枚達到完全栓塞。覆膜支架治療3枚VADA（圖3），全部為缺血病例，全部達到完全閉塞。在出血的VADA中，完全栓塞33枚（86.8%），部分栓塞5枚（13.2%），而缺血的VADA完全栓塞僅為5例（25%），部分栓塞為15例（75%）。術中無再出血和新發缺血等并發癥；術后2周內再出血2例，最終死亡，全部為以破裂出血發病的VADA，1例采用單純性椎動脈近端閉塞，另1例采用單純性支架植入治療。

圖2 動脈瘤血管內治療過程（部分栓塞）

圖3 Willis覆膜支架治療過程

術后12個月復查47例共53枚動脈瘤，46枚完全栓塞，包括所有經支架輔助彈簧圈栓塞的VADA，部分栓塞中12枚達到完全栓塞，4枚保持穩定，3枚復發后再次治療達到完全栓塞。1例椎動脈再通，起初急性期采用單純性彈簧圈閉塞病變和椎動脈，在術后10個月復查示椎動脈再通，動脈瘤完全不顯影，至今隨訪3次，一直口服阿司匹林治療。所有使用支架的患者椎動脈通暢，無明顯狹窄。術后所有生存患者均無再出血，包括電話聯系沒有復查的2例患者。mRS臨床評價顯示極好17例，好29例，差3例，死亡2例。

3 討論

VADA病因和發病機制至今不明，自然演變規律多樣化，對其治療存在爭議，眾說紛紜，缺乏規范和統一的治療方法［2-3，9，16-17］。 隨著影像技術的發展，越來越多的VADA能夠得到早期診斷，尤其是年輕人群。VADA可引起蛛網膜下腔出血和腦卒中，而且一旦出血，再出血率高達70%，明顯高于真性動脈瘤，致死率達46%，據報道24 h內再出血率高達57% ～ 93%［2-3，9］。 VADA 的治療方法包括傳統的外科手術和血管內治療，前者包括近端夾閉或阻斷、原位隔離術或（和）血管旁路移植術、原位包埋術等，往往需要在出血慢性期進行治療，而血管內治療尤其適用于急性期治療，它歷經閉塞椎動脈、原位閉塞夾層動脈瘤和椎動脈、單純支架治療、支架輔助彈簧圈栓塞治療等階段，尤其是支架技術的應用，使更多的VADA得到了有效的治療，很多VADA 需要個體化的治療方案［10，19］。 本組 VADA 的血管內治療涉及所有的治療方法。早期沒有顱內血管專用支架時，使用球囊和彈簧圈閉塞椎動脈以及原位閉塞夾層動脈瘤和椎動脈治療VADA，自從Neuroform支架應用以來，以支架重建椎動脈和彈簧圈栓塞動脈瘤為主，并自主研發Willis覆膜支架，同期進行了臨床試驗，成功應用于臨床［21］。

最初血管內治療采用近端球囊和彈簧圈閉塞椎動脈治療VADA，類似于外科手術的近端夾閉術，但仍存在再出血的風險［1-2］，本組早期治療的3例中，1例術后再出血死亡。可解脫式彈簧圈（GDC）的出現，使彈簧圈原位閉塞VADA和椎動脈成為可能，類似于外科手術的原位隔離術，尤其在急性期，很多學者認為是最有效的治療方法，至今仍有報道［4，9-10，18］。 本組選擇彈簧圈原位閉塞病變和椎動脈6枚，取得了滿意的效果。然而，當VADA累及小腦后下動脈和椎動脈以及對側椎動脈發育不良或兩側病變時，不能使用該方法。但是，仍有報道主張原位閉塞VADA和椎動脈是治療破裂出血性VADA的最佳方法，甚至有時閉塞小腦后下動脈，并且有學者認為小腦后下動脈的近端閉塞可不引起明顯的臨床癥狀［18］，我們對此持謹慎觀點，認為需要嚴格執行球囊閉塞試驗，因為閉塞小腦后下動脈導致的臨床后果很難預料。對于兩側多發VADA，即使閉塞一側椎動脈，另一側VADA仍然存在增大和出血的風險，與血流動力學相關。本組兩側VADA均經支架或支架輔助彈簧圈治療取得滿意療效。

隨著神經介入材料的發展，尤其是顱內血管專用自膨式支架的出現，使支架或支架輔助彈簧圈栓塞治療VADA發展迅速。2007年Shin等［11］報道10例未破裂出血的椎-基底動脈夾層動脈瘤，其中包括8例患者的9枚VADA，單一支架治療3枚，多支架治療6枚，術中1例發生血栓事件并術后椎動脈無癥狀性閉塞，術后無再出血病例，取得了滿意的效果，他們認為支架能夠保留小腦后下動脈和穿支血管。2008年Suzuki等［12］報道6例經支架或支架輔助彈簧圈治療VADA，并回顧1999—2008年間英文文獻報道支架或支架輔助彈簧圈治療的44例患者，共計50枚VADA，技術成功率達100%。經支架輔助彈簧圈栓塞29例，23例破裂出血，23例達到完全閉塞，術后無栓塞事件，但2例（6.9%）術后再出血，23例（79.3%）預后好；單純性支架治療21例，8例破裂出血，13例達到完全閉塞，術后1例（4.8%）再出血，2例 （9.6%）發生腦梗死，18例（85.7%）預后好。 2009 年 Park 等［3］報道 27 例（29枚）椎-基底動脈夾層動脈瘤患者的單純性支架治療的療效和隨訪結果，其中25枚為VADA，4枚為基底動脈夾層動脈瘤，10枚用單支架治療，18枚用雙支架治療，1枚用三支架治療，術中和術后無再出血事件發生，隨訪27枚動脈瘤（4～42個月），完全閉塞12枚，部分閉塞12枚，穩定1枚，增大1枚，支架閉塞1枚；該作者推薦多支架治療夾層動脈瘤的治療效果優于單支架治療。而在Zenteno等［22］的報道中，7例VADA全部用單支架治療，術后造影仍見VADA顯影，但幸運的是術后無再出血病例。本組中，單純性支架治療6枚，其中4枚為缺血病例，2枚為出血病例，遺憾的是1例出血病例術后再出血導致死亡。而經支架輔助彈簧圈栓塞治療的VADA取得了良好的效果，術后隨訪完全栓塞率達100%，術后無再出血和發生缺血以及血管狹窄病例。

支架輔助彈簧圈栓塞治療VADA被認為是較為理想的治療方法，不僅能夠重建椎動脈，而且有效的栓塞了動脈瘤，尤其是可回收支架的應用，通過半釋放或后釋放技術可以即刻完全閉塞VADA，還可以重建小腦后下動脈［9］。Suh 等［19］報道采 用傳統的支架輔助彈簧圈后再使用支架重建椎動脈技術治療11例破裂出血的VADA，術后即刻3例完全栓塞，7例次全栓塞，1例部分栓塞，除1例因蛛網膜下腔出血死亡外，其余10例預后好，隨訪9例達到完全栓塞。余澤等［15］報道12例椎-基底夾層動脈瘤中9例為VADA，除2例累及小腦后下動脈使用雙支架外，全部實施支架輔助彈簧圈栓塞治療，取得了很好的效果，他們認為用支架輔助彈簧圈栓塞治療椎-基底夾層動脈瘤是行之有效的。本組經支架輔助彈簧圈栓塞治療35枚VADA，術后即刻23枚達到完全栓塞，隨訪無一例再通，所有VADA達到完全栓塞。

近年來，覆膜支架和血流轉向裝置成功治療了選擇性VADA病例，既可重建椎動脈，又可即刻閉塞VADA，具有很高的治療效果和一定的發展前景［17，23］，本組采用覆膜支架治療 3 枚 VADA（圖 3），全部為缺血病例，而且位于顱外段，即刻達到完全閉塞，術后隨訪無支架內狹窄，進一步證實了文獻報道。

總之，本組結果令人鼓舞，但是在出血急性期應用支架輔助彈簧圈栓塞仍然面臨一定的風險，包括血栓事件和再出血等，所以力爭和必須達到即刻完全栓塞，并且做好術后隨訪。

［1］Leibowitz R，Do HM，Marcellus ML，et al.Parent vessel occlusion for vertebrobasilar fusiform and dissecting aneurysms［J］.Am J Neuroradiol，2003，24： 902-907.

［2］Sugiu K，Tokunaga K，Watanabe K，et al.Emergent endovascular treatmentofruptured vertebralartery dissecting aneurysms［J］.Neuroradiology，2005，47： 158-164.

［3］Park SI，Kim BM，Kim DI，et al.Clinical and angiographic follow-up of stent-only therapy for acute intracranial vertebrobasilar dissecting aneurysms ［J］.Am J Neuroradiol，2009，30：1351-1356.

［4］Jin SC，Kwon DH，Choi CG，et al.Endovascular strategies for vertebrobasilar dissecting aneurysms ［J］.Am J Neuroradiol，2009，30：1518-1523.

［5］王 武，李明華，杜倬嬰，等．Neuroform3支架在急診血管內栓塞破裂性腦寬頸動脈瘤中的應用 ［J］．介入放射學雜志，2009，18： 4-10．

［6］顧斌賢，李明華，王 武．彈簧圈血管內栓塞腦動脈瘤危急事件中支架的應用［J］．介入放射學雜志，2011，20：93-96．

［7］顧斌賢，李明華，王 武，等．單個彈簧圈栓塞顱內微小動脈瘤的單中心經驗［J］．介入放射學雜志，2012，21：7-13．

［8］李 敏，王 武，李明華，等．Neuroform3支架輔助彈簧圈栓塞腦寬頸動脈瘤的長期隨訪療效［J］．介入放射學雜志，2012，21： 356-361．

［9］Lee JM，Kim TS，Joo SP，et al.Endovascular treatment of ruptured dissecting vertebral artery aneurysms—long-term followup results，benefits of early embolization，and predictors of outcome［J］.Acta Neurochir （Wien），2010，152： 1455-1465.

［10］ Lv X，Jiang C，Li Y，et al.Clinical outcomes of ruptured and unruptured vertebral artery-posterior inferior cerebellar artery complex dissecting aneurysms after endovascular embolization［J］.Am J Neuroradiol，2010，31： 1232-1235.

［11］ Shin YS，Kim HS，Kim SY.Stenting for vertebrobasilar dissection：a possible treatment option for nonhemorrhagic vertebrobasilar dissection［J］.Neuroradiology，2007，49： 149-156.

［12］ Suzuki S，Kurata A，Iwamoto K，et al.Endovascular surgery using stents for vertebral artery dissecting aneurysms and a review of the literature ［J］.Minim Invasive Neurosurg，2008，51：193-198.

［13］ Kim MJ，Chung J，Kim SL，et al.Stenting from the vertebral artery to the posterior inferior cerebellar artery［J］.Am J Neuroradiol，2012，33： 348-352.

［14］ Ahn JY，Han IB，Kim TG，et al.Endovascular treatment of intracranial vertebral artery dissections with stent placement or stent-assisted coiling ［J］.Am J Neuroradiol，2006，27： 1514-1520.

［15］余 澤，馬廉亭，李 俊，等．椎基動脈夾層動脈瘤支架應用探討［J］．介入放射學雜志，2007，16： 436-438．

［16］ Yoon W，Seo JJ，Kim TS，et al.Dissection of the V4 segment of the vertebral artery：clinicoradiologic manifestations and endovascular treatment［J］.Eur J Radiol，2007，17： 983-993.

［17］ Narata AP，Yilmaz H，Schaller K，et al.Flow-diverting stent for ruptured intracranial dissecting aneurysm of vertebral artery ［J］.Neurosurgery，2012，70：982-988.

［18］ Peluso JP，van Rooij WJ，Sluzewski M，et al.Endovascular treatment of symptomatic intradural vertebral dissecting aneurysms［J］.Am J Neuroradiol，2008，29： 102-106.

［19］ Suh SH，Kim BM，Park SI，et al.Stent-assisted coil embolization followed by a stent-within-a-stent technique for ruptured dissecting aneurysms of the intracranial vertebrobasilar artery.Clinical article［J］.J Neurosurg，2009，111： 48-52.

［20］ Bonita R，Beaglehole R.Recovery of motor function after stroke［J］.Stroke，1998，19： 1497-1500.

［21］ Wang W，Li MH，Li YD，et al.Treatment of traumatic internal carotid artery pseudoaneurysms with the Willis covered stent：a prospective study［J］.J Trauma，2011，70： 816-822.

［22］ Zenteno MA，Santos-Franco JA，Freitas-Modenesi JM，et al.Use of the sole stenting technique for the management of aneurysms in the posterior circulation in a prospective series of 20 patients［J］.J Neurosurg，2008，108： 1104-1118.

［23］ He M，Zhang H，Lei D，et al.Application of covered stent grafts for intracranial vertebral artery dissecting aneurysms ［J］.J Neurosurg，2009，110： 418-426.